На имя судьи, пишите просьбу рассмотреть без Вашего участия и в зависимости от того являетесь ли истцом или ответчиком - исковые требования поддерживаете или же признаете.
Добрый день! Конкретного образца не существует. Пишется в свободной форме с изложением и пояснением обстоятельств по делу. От кого, ваши адрес и телефон, кому (ФИО или название организации, должности), что, где, когда, что просите.... Дата, подпись.
