Я военной сломал руку перелом лучевой кости со смещением сколько мне положено выплат по страховке?

Уважаемый Александр! Заполните это заявление: Руководителю

(наименование страховщика)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

,

проживающего по адресу:

,

документ, удостоверяющий личность,

серия N

выдан

(кем и когда выдан)

Контактный телефон

Заявление

о выплате страховой суммы

Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы по

обязательному государственному страхованию в связи с

(причина обращения

(страховой случай) в соответствии со статьей 4 Федерального закона

от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ)

Ранее страховую сумму получал

(да или нет)

Выплату прошу произвести через:

(наименование учреждения, отделения

(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)

В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта

1998 г. N 52-ФЗ я, , отказываюсь от получения

(фамилия, инициалы заявителя)

страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся

мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам

Российской Федерации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1.

2.

3.

"__" 20__ г.

Подпись заявителя

Подпись удостоверяю.

(фамилия, инициалы заявителя)

(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего

должностного лица военной прокуратуры)

М.П.