Как правильно написать заявление в Минздрава на возмещение проезда к месту лечения моему ребёнку и мне, как сопровождающей.

677011, Республика Саха (Якутия), г. Якутск, ул. Курашова, 36

е-mail: minzdrav@sakha.gov.ru; факс: (4112) 42-07-72

Министру здравоохранения

Республики Саха (Якутия)

Е.А. Борисовой

от

(Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу:

телефон:

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выплатить компенсацию стоимости проезда к месту получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, включая медицинское обследование, в пределах РФ и обратно гражданам, проживающим на территории Красноярского края, направленным в установленном порядке в организации здравоохранения, расположенные за пределами Красноярского края, для бесплатного получения такой медицинской помощи и не имеющим права на аналогичные меры социальной поддержки в соответствии с федеральным и краевым законодательством мне (мне и моему ребенку)

, направленному (ой) в

и сопровождающему

на расчетный счет №

К заявлению прилагаю следующие документы:

□ копия документа, удостоверяющего личность гражданина, с указанием адреса его места жительства;

□ копия документа о предоставлении гражданину специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, включая медицинское обследование, выданного организацией здравоохранения, в которую был направлен гражданин;

□ справка с места работы, подтверждающая наличие трудовых отношений, а также отсутствие у организации-работодателя финансирования за счет средств краевого бюджета (для граждан, работающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях);

□ копия надлежаще оформленного заключения учреждения здравоохранения о необходимости транспортировки гражданина авиационным транспортом (при наличии);

□ оригиналы проездных документов на междугородный железнодорожный, водный или авиационный транспорт к месту получения специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, включая медицинское обследование, и обратно;

□ копия документа, удостоверяющего личность сопровождающего лица, с указанием адреса его места жительства (при наличие);

□ заключение клинико-экспертной комиссии (врачебной комиссии), подтверждающее необходимость сопровождения (при наличие);

□ оригиналы проездных документов сопровождающего лица (при наличие);

□ копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя по представлению интересов гражданина (в случае возмещения расходов по оплате проезда до места лечения и обратно несовершеннолетнего, недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина);

□ справка о среднедушевом доходе семьи, членом которой является заявитель, или о доходе одиноко проживающего заявителя, выданная соответствующим органом социальной защиты населения (если заявитель работает в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях в организациях, финансируемых за счет средств краевого бюджета);

□ копия сберегательной книжки или выписки из лицевого счета по вкладу с указанием реквизитов соответствующей финансово-кредитной организации.