Как написать заявление на выдачу копии выписки из амбулаторной карты в свободной форме? Что нужно указать в заявлении?

Здравствуйте Светлана

Можете написать заявление в произвольной форме.

Например так:

С ___ дата, год по ______ дата, год

я получала медицинские услуги в Вашем лечебном учреждении.

Согласно ст.22 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 08.12.2020) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе развития заболевания, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи.

Информация о состоянии здоровья предоставляется лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, принимающими непосредственное участие в медицинском обследовании и лечении.

Гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. По требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья.

Прошу предоставить копии всех медицинских документов, касающихся состояния моего здоровья, включая:

Копию всей «Медицинской карты амбулаторного больного» (форма 025/у), включая результаты проведенных мне диагностических и лабораторных исследований;

Выкопировку из журнала учета работы процедурного кабинета или иного манипуляционного кабинета, в котором ведется учет поставленных инъекции, проведенных перевязок, обработки ран, манипуляций (форма 029/у или иная произвольная форма);