Инструкция - заполнение Служебной характеристики формы 1 для военнослужащего на медицинское освидетельствование

Приказ Министра обороны РФ от 18.01.2021 N 21 "Об определении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в Вооруженных Силах Российской Федерации, правил...

II. Заполнение формы N 1

"Служебная характеристика на военнослужащего,

направляемого на медицинское освидетельствование"

8. В верхнем левом углу формы N 1 "Служебная характеристика на военнослужащего, направляемого на медицинское освидетельствование" (приложение N 1 к настоящему приказу) (далее - форма N 1) проставляется угловой штамп воинской части (организации), в которой проходят военную службу военнослужащий и военные сборы по линии Вооруженных Сил (далее - военные сборы) гражданин, направляемые на медицинское освидетельствование (далее - военнослужащий).

9. Форма N 1 заполняется непосредственным командиром (начальником, руководителем) военнослужащего.

В форме N 1 указываются:

1) воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии) военнослужащего в именительном падеже, а также дата его рождения;

2) дата начала военной службы в Вооруженных Силах;

3) условное наименование воинской части (организации), в которой проходит военную службу военнослужащий, в предложном падеже, а также дата, с которой военнослужащий начал прохождение военной службы в воинской части (организации), где оформляется форма N 1;

4) наименование военно-учетной специальности (ВУС) по должности, занимаемой военнослужащим, в именительном падеже и даты периодов его службы по указанной ВУС;

5) наименование занимаемой воинской должности в родительном падеже, дата назначения на воинскую должность;

6) сведения о военнослужащем:

а) воинская должность, на которую предназначается военнослужащий в случаях, определенных в подпункте 4 настоящего пункта;

б) сведения, характеризующие его способность исполнять обязанности военной службы, службы по ВУС:

влияние состояния здоровья военнослужащего на исполнение им обязанностей военной службы (по занимаемой воинской должности, по ВУС), в том числе количество освобождений от исполнения им служебных обязанностей (от отдельных видов служебных обязанностей и элементов боевой подготовки, например: боевого дежурства, физической подготовки) в связи с увечьями (ранениями, травмами, контузиями) (далее - увечья), заболеваниями и их длительность в днях за последние 3 года;

факты, свидетельствующие о склонности военнослужащего к девиантному поведению, к злоупотреблению алкоголем или потреблению наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ;

даты начала и окончания исполнения обязанностей военной службы в условиях, указанных в абзацах третьем и пятом подпункта "а", подпунктах "в" и "г" пункта 94 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565 (далее - Положение о военно-врачебной экспертизе);

периоды исполнения обязанностей военной службы при обстоятельствах, указанных в абзаце третьем подпункта "а" пункта 94 Положения о военно-врачебной экспертизе;

7) выводы командира (начальника, руководителя) воинской части (организации), выдавшего форму N 1, о целесообразности дальнейшего прохождения военнослужащим военной службы в связи с состоянием его здоровья.

10. Форма N 1 заверяется подписью командира (начальника, руководителя) воинской части (организации), с указанием его воинского звания (при наличии), инициала имени, фамилии, а также заверяется печатью воинской части (организации).