__________________________________

(наименование и адрес подразделения органа

__________________________________

принудительного исполнения)

от ________________________________

(Ф.И.О., гражданство, реквизиты документа

удостоверяющего личность, место жительства или

место пребывания, номер контактного телефона)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о сохранении заработной платы и иных доходов ежемесячно

в размере прожиточного минимума

На исполнении в ______________________________________________________

(наименование и адрес подразделения органа принудительного исполнения)

производство

от

«____»_________________

№ ________________, возбужденное на основании исполнительного документа

__________________________________________________________________________

(наименование исполнительного документа,

_______________________________________________________________________________.

его реквизиты, Ф.И.О. (наименование) и адрес должника и взыскателя, предмет исполнения)

Отношусь к социально-демографической группе населения (отметить «V»

На основании изложенного и в соответствии с пунктом 4 статьи 4, частью 5.1

статьи 69, статьей 64.1 Федерального закона от 02.10.2007 № 229-ФЗ

«Об исполнительном производстве» прошу сохранять заработную плату и иные

доходы ежемесячно в размере прожиточного минимума трудоспособного населения

в целом по Российской Федерации (прожиточного минимума, установленного

в субъекте Российской Федерации по месту жительства должника-гражданина

для соответствующей социально-демографической группы населения, если

прожиточного

минимума

превышает

трудоспособного

населения

по Российской Федерации) при обращении взыскания на мои доходы,

находящиеся на счете ___________________________1 в _________________________2.

Приложение: 1 Копии документов, подтверждающих наличие ежемесячного

дохода, сведения об источниках такого дохода на ___ л.

2 Реквизиты счета (банка) на___ л.

(подпись) (расшифровка подписи)

Реквизиты открытого в банке или иной кредитной организации банковского счета, на котором необходимо

сохранять заработную плату и иные доходы ежемесячно в размере прожиточного минимума.

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации, обслуживающей банковский счет, реквизиты