Как получить медицинскую помощь в поликлинике по месту жительства, если необходимо прикрепиться и предоставить историю болезни?
опубликован 03.03.2014, 11:08
Здравствуйте, в соответствии со ст 19,21 ФЗ Закона "Об основах охраны здоровья граждан" и
с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи" вы имеете право на выбор врача и медицинской организации. Вам необходимо написать в медицинскую организацию по месту фактического нахождения Заявление
о выборе медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь
Главному врачу поликлиники №___
ФИО ______
Я, [Ф. И. О. полностью]
Пол: [мужской/женский]
Дата рождения: [число, месяц, год]
Место рождения: [вписать нужное]
Гражданство: [вписать нужное]
Паспортные данные: [серия, номер, дата выдачи, кем выдан]
Место регистрации: [вписать нужное]
Дата регистрации: [число, месяц, год]
Место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника): [вписать нужное]
Контактная информация (номер телефона): [значение]
Номер полиса ОМС: [значение]
Наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином: [вписать нужное]
Наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления: [вписать нужное]
Выбираю [наименование медицинской организации] для оказания первичной медико-санитарной помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
С перечнем врачей-терапевтов, врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) или фельдшеров, с количеством граждан, выбравших указанных медицинских работников, и сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) указанных медицинских работников при оказании ими медицинской помощи на дому ознакомлен(а).
[подпись, инициалы, фамилия]
[число, месяц, год]
1 юрист дали 1 ответ на вопрос
Средний стаж юристов: 4 годa
Первый ответ получен через 4 часа
Юристы ОнЛайн: 78 из 47 462 Поиск Регистрация
Похожие вопросы
Муж прописан в другом районе, поликлиника не едет на дом - как вызвать врача?
Возможно ли прикрепиться к поликлинике по месту прописки, но лечиться по месту регистрации?
Можно ли прикрепиться к другой поликлинике, но продолжать посещать поликлинику по месту прописки?
Можно сформулировать следующий заголовок - \nКак получить медицинскую помощь в другом городе при отсутствии регистрации
Куда направить ребенка - как выбрать поликлинику при переезде в другой район города?
Проблемы при обращении в поликлинику по месту жительства - отказ в обслуживании без прикрепления к их учреждению
Проживая в другом городе, могу ли я прикрепиться в поликлинику, не относящуюся к моему месту прописки, и что делать
Сложности с вызовом скорой помощи - проблемы с адресом прописки и местом жительства
Возможно ли прикрепиться к другой поликлинике по временному адресу проживания сохраняя прикрепление к предыдущей поликлинике?
Не нашли ответ на свой вопрос?
Задайте его бесплатно — юристы ответят в течение нескольких минут