Акт целевой проверки по расследованию несчастного случая с приемщиком поездов железнодорожной станции Бердяуш структурного.

Акт целевой проверки по расследованию несчастного случая с приемщиком поездов железнодорожной станции Бердяуш структурного подразделения Южно-Уральской дирекции управления движением Михайловой В.В. 24-25 марта 2014 г. Согласно требованиям стандарта ОАО «РЖД» 15.002-2012 «Система управления охраной труда в ОАО «РЖД». Общие положения», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 28.12.2012 № 2744р, и «Положения об особенностях организации расследования несчастных случаев на производстве в ОАО «РЖД», утвержденного распоряжением ОАО «РЖД» от 09.11.2012 № 2262р, комиссия Центральной дирекции управления движением (далее - ЦД) в составе главного инженера (ЦДГ) Шипулина Н.П. и начальника отдела охраны труда службы технической политики (ЦДБТ) Чернавиной СВ. приняли участие в расследовании несчастного случая на производстве с приемщиком поездов железнодорожной станции (далее - станция) Бердяуш структурного подразделения Южно-Уральской дирекции управления движением (далее - дирекция) Михайловой Верой Владимировной и провели целевую проверку состояния охраны труда, обеспечения трудовой ит ехнологической дисциплины на станции. Обстоятельства несчастного случая: 23.03.2014 в 7 часов 25 минут (местного времени) на станции Бердяуш Южно-Уральской дирекции смертельно травмирован приемщик поездов Михайлова В.В., 54 года, общий стаж на железнодорожном транспорте 36 лет, стаж работы в должности 21 год, обучение по профессии прошла в 1997 году, замужем, иждивенцы отсутствуют. Согласно графику работы работников станции Бердяуш приемщики поездов Михайлова В.В. и Русина А.С. работали в ночную смену 22.03.2014 с 18 часов до 6 часов (московского времени) 23.03.2014 или 8 часов местного времени. Перед сменой, получив целевой инструктаж по охране труда от станционного диспетчера (ДСЦ) Воробьевой О.Г., приемщики поездов и другие работники станции направились на свои рабочие места. Согласно технологическому процессу работы станции Бердяуш в ночной смене работали 2 приемщика поездов - Русина А.С. (старшая смены) и Михайлова В.В., выполняющие коммерческий осмотр составов поездов в двух парках: парке отправления и Уфимском парке. В 6 часов 30 минут (местного времени) на 4-ом пути парка отправления был предъявлен к коммерческому осмотру нечетный грузовой поезд № 2627 из 36 вагонов (груженые полувагоны с щебнем). В 7-00 приемщик поездов исх.№ /^^/ /\щ от ^^.ОУо^/^г Русина А.С. доложила по радиосвязи дежурной по станции (ДСП) Иржановой Ф.М. об окончании осмотра и коммерческой готовности состава, далее приемщики поездов проследовали в пункт обогрева, переоделись в личную одежду, взяли радиостанции. Приемщик поездов Русина А.С. надела сигнальный жилет, а приемщик поездов Михайлова В.В. сигнальный жилет положила в пакет. Расписавшись в книге предъявления поездов к коммерческому осмотру, находившейся на посту ЭЦ парка отправления у ДСП Иржановой Ф.М., приемщики поездов направились на весовой пост, расположенный от поста ЭЦ с противоположной стороны вытяжных путей (в 200-х метрах), для подготовки к сдаче дежурства дневной смене. В нарушение должностных обязанностей ДСП Иржанова Ф.М. не сделала замечание, что приемщики поездов находились во время работы без спецодежды и спецобуви, а приемщик поездов Михайлова В.В. также без сигнального жилета. По причине неудовлетворительного состояния маршрута служебного прохода работники перешли в междупутье вытяжного пути и участка пути горловины Уфимского парка и, в нарушение установленного схемой маршрута служебного прохода по станции, перешли в междупутье вытяжного пути и участка пути горловины Уфимского парка. Далее они следовали от стрелочного перевода № 374 в направлении весового поста, при этом приемщик поездов Русина А.С. шла впереди в междупутье на расстоянии 20 метров от Михайловой В.В., которая перешла в колею вышеуказанного участка пути. В это время из сортировочного парка по вытяжному пути переставлялся маневровый состав в парк отправления и по соседнему пути (с 3 пути парка отправления) следовал резервом 3-й маневровый локомотив ЧМЭ-3 № 1457 (капотом вперед), под управлением машиниста эксплуатационного локомотивного депо Златоуст Южно-Уральской дирекции тяги Васильева А.Г., работавшего в одно лицо. По причине встречи на маршруте следования двух локомотивов (второго и третьего) прожектора у маневровых локомотивов были переключены на тусклый огонь для исключения ослепления. Машинист 3-его маневрового локомотива Васильев А.Г. (согласно личному объяснению) увидел идущую по междупутью приемщика поездов Русину А.С, подал сигнал большой громкости, на который она обернулась, продолжил движение без уменьшения скорости движения локомотива (15 км/час). Приемщика поездов Михайлову В.В. машинист тепловоза не видел. В районе сбрасывающей стрелки № 376СС Михайлова В.В. была сбита тепловозом ЧМЭ-3 № 1457, проследовавшим место травмирования без остановки (в Уфимский парк на 9п уть). Приемщик поездов Русина А.С. не воспользовалась рацией (по причине нахождения рации в пакете), не приняла мер ко становке локомотива. После наезда локомотива и проследования его в сортировочный парк, она по радиосвязи доложила ДСП Иржановой Ф.М. о произошедшем несчастном случае, которая сообщила о случившемся маневровому диспетчеру Воробьевой О.Г., которая вызвала медработника из медпункта вокзала. Прибывший на место медработник Пономарева О.Х. констатировала смерть приемщика поездов Михайловой В.В. Приемщику поездов Русиной А.С. приказом от 31.12.2013 № 977 «Об установлении дифференцированной надбавки за профессиональное мастерство работникам станции Бердяуш» за работу старшим в смене установлена доплата в размере 15% от заработка, однако фактически в данном приказе запись о выполнении работником обязанностей старшего вс мене не указана. Нарушения, допущенные руководителями (по обстоятельствам несчастного случая): 1. Начальник станции Федюков К.Г. не выполнил требования ст. 212 Трудового кодекса Российской Федерации (далее - ТК РФ) вч асти обеспечения выполнения работниками требований охраны труда по применению СИЗ при нахождении на железнодорожных путях (при работе); не принял мер по обеспечению на станции содержания маршрутов служебного (технологического) прохода (согласно нормативным требованиям ОАО «РЖД»); не обеспечил проведение целевых инструктажей по охране труда руководителями станции (прошедшими обучение по охране труда установленным порядком ву чебном центре). 2. Руководители станции: не установили контроль лично и не организовали контроль командирами среднего звена за выполнением требований охраны труда, технологической дисциплины работниками станции; нарушили: 1) п.И Технических требований к служ:ебным проходам по территориям ж:елезнодорож:ных станций и других структурных подразделений ОАО «РЖД», утверж^денныхр аспоряжением ОАО «РЖД» от 24.12.2012 № 2667р - маршруты служебного прохода по территории станции содержатся в неудовлетворительном состоянии (не очищены от снега, не посыпаны противогололедными материалами); нанесенные на схеме маршрутов служебного прохода пешеходные настилы через железнодорожные пути фактически частично отсутствуют; в районе околотка ПЧ на территории локомотивного депо маршрут через тракционные пути проложен не под прямым углом, пешеходный настил не соответствует требованиям; 2) Правила по безопасному нахождению работников ОАО «РЖД» на ж:елезнодорож:ных путях, утверж:денныер аспоряж:ением ОАО «РЖД» от 24.12.2012 №2665р: п.1 .7. «Служебные проходы должны быть пригодны для использования в любое время года и при любой погоде. Для этого их периодически следует очищать от мусора и посторонних предметов, а в зимнее время от снега и льда, а также, при необходимости, посыпать песком для предотвращения скольжения» -д анное требование полностью руководителями не выполнено; S) требования стандарта СТО РЖД 1.15.014-2012 «Система управления охраной труда в ОАО «РЖД». Организация контроля и порядок его проведения», утверж:денного распоряж:ением ОАО «РЖД» от 28.05.2012 № 1039р - ни в одном журнале трехступенчатого контроля на станции нет замечаний по содержанию маршрутов служебного прохода и при проведении проверок по 1и 2 ступени 3-х ступенчатого контроля замечания не выявляются (данные записи появились только после несчастного случая); 4) п.2 инструкций по охране труда дляр аботников станции (прилож^ение к ТРА) - на планерное совещание перед началом смены для прохождения целевого инструктажа работники приходят без спецодежды и иногда без сигнальных жилетов. 3. Заместитель начальника станции Крутов СВ. (2 месяца) и ранее заместитель начальника станции (1 год 11 месяцев) Скорынина С.Н. (на момент проверки - главный инженер станции с 07.11.2013): согласно требованиям дополнений в Прилож:ение№ 24 «Организация коммерческого осмотра» Технологического процессар аботы станции Бердяуш непосредственное руководство приемщиками поездов возлагается на заместителя начальника станции (ознакомлен лично с данными изменениями 27.02.2014) - контроль был установлен неэффективный, позволяющий нарушать работникам технологическую дисциплину. Нарушения, допущенные работниками: 1. Приемщик поездов Русина А.С. и приемщик поездов Михайлова В.В. нарушили: 1) Инструкционно-технологическую карту приемщика поездов, утверж:денную 01.02.2014 начальником станции Федюковым К.Г., в части: п.1 .11 «Выполняет должностные обязанности в области охраны труда в соответствии со ст. 214 ТК РФ» и п.1 .7 «Соблюдает правила техники безопасности, охраны труда вт ечение рабочей смены»; 2) Инструкцию по охране труда для приемщика поездов ОАО РЖД, утвержденную распоряжением ОАО РЖДо т2 2.11.2007 № 2217р: п.1 .7.с спроходить к месту работы и обратно, в помещение ПКО (КПБ) и другие служебные помещения на территории станции посередине соответствующего междупутья в соответствии с установленными маршрутами служебного прохода, обозначенными указательными знаками «Служебный проход» ... при этом внимательно следить за информацией, передаваемой по громкоговорящему оповещению о передвижении поездов и маневровых составов»; 3) Отраслевые правила по охране труда в хозяйстве грузовой и коммерческой работы на федеральном ж;елезнодорож:ном транспорте ПОТ РО -13153-ЦМ-933-03, утвержденные 20.01.2003 МПС России: п.1 .15.1. «Проходить на рабочие места и с работы необходимо по установленным маршрутам служебного прохода»; 4) Технологический процесс работы станции Бердяуш ЮУЖД - приемщики поездов имели при себе носимые радиостанции с каналами УКВ, для связи между собой и с ДСП - данным оборудованием они не воспользовались (радиостанции находились в сумке у приемщика поездов Русиной А.С); 5) Правила по безопасному нахож:дению работников ОАО «РЖД» на ж:елезнодорож:ных путях, утверж;денныер аспоряжением ОАО «РЖД» от 24.12.2012 №2б65р: п.2.1.1. «Проход по территории железнодорожной станции разрешается только по специально установленным маршрутам, обозначенным соответствующими указателями, пешеходным переходам, служебным и технологическим проходам, дорожкам (настилам), специально оборудованным пешеходным мостам, тоннелям, путепроводам, платформам. При следовании необходимо соблюдать требования знаков безопасности, видимых и звуковых сигналов, следить за передвижением подвижного состава и слушать объявления по громкоговорящей связи и сигналы оповещения»; 6) Инструкцию по охране труда для приемщика поездов (КПБ) ИОТ-ДС- 027-13,у тверж:денную начальником станции ФедюковымК .Г.: п.1 .9.1