Иглоукалывание при депрессии: систематический обзор и метаанализ. Часть1.

Справочная информация:

Депрессию обычно лечат с помощью антидепрессантов и / или психологических вмешательств. Пациенты с депрессией часто пользуются дополнительными методами лечения, такими как иглоукалывание, либо в качестве замены, либо в дополнение к их традиционным методам лечения. В этом систематическом обзоре и мета-анализе изучалась эффективность иглоукалывания при серьезных депрессивных расстройствах. Методы: Поиск по английским (Medline, PsychINFO, Google Scholar и CINAL), китайским (Китайская национальная база данных инфраструктуры знаний (CNKI) и база данных Wanfang) и корейским базам данных проводился с 1980 по ноябрь 2018 года для клинических испытаний с использованием ручной, электро-или лазерной акупунктуры. Результаты: Двадцать девять исследований, включавших 2268 участников, были допущены к мета-анализу и включены в него. Двадцать два испытания были проведены в Китае и семь за пределами Китая. Иглоукалывание показало клинически значимое снижение тяжести депрессии по сравнению с обычным лечением (хеджирование (g) = 0,41, 95% доверительный интервал (ДИ) от 0,18 до 0,63), фиктивной иглоукалыванием (g = 0,55, 95% ДИ от 0,31 до 0,79) и в качестве дополнения к антидепрессантам (g = 0,84, 95% ДИ 0,61-1,07). Значительная корреляция между увеличением количества проводимых процедур иглоукалывания и уменьшением тяжести депрессии (было обнаружено p = 0,015). Ограничения: Большинство включенных исследований были подвержены высокому риску предвзятости в отношении ослепления производительности. Применимость результатов, полученных в китайских популяциях, к другим популяциям неясна из-за использования более высокой частоты лечения и количества процедур в Китае. В большинстве исследований не сообщалось о каком-либо последующем наблюдении после испытания, а отчеты о безопасности были плохими. Выводы: Иглоукалывание может быть подходящим дополнением к обычному уходу и стандартным антидепрессантам.

Введение

Клиническая депрессия характеризуется поведенческими, когнитивными и эмоциональными особенностями и признана серьезной проблемой общественного здравоохранения, оказывающей существенное влияние на отдельных людей и общество. Депрессивные расстройства распространены среди населения в целом. В Соединенных Штатах пожизненная распространенность тяжелого депрессивного расстройства (МДД), по сообщениям, составляет 20,6% [1]. Большинство пациентов с депрессией проходят лечение в рамках первичной медико-санитарной помощи и не нуждаются в госпитализации. В руководстве по оказанию первичной медицинской помощи предполагается, что депрессия в первую очередь лечится с помощью антидепрессантов [2]. Целый ряд психологических вмешательств, включая когнитивно-поведенческую терапию, межличностную терапию, психотерапию и консультирование, также являются рекомендуемыми вариантами лечения [3]. Когда пациенты не реагируют на какой-либо один метод лечения, рекомендуется дополнительное или комбинированное фармакологическое и / или психологическое лечение. Однако около 30% могут оставаться невосприимчивыми или частично невосприимчивыми, даже при увеличении [2].

Альтернативные подходы, такие как комплементарная и альтернативная медицина (CAM), часто используются у людей с депрессией [4,5,6] либо в качестве дополнения, либо замены [4] традиционных методов лечения.

Современная практика иглоукалывания обычно проводится как часть системы медицинских больниц в современном Китае [7] и предоставляется либо в больнице, либо в частной практике в Соединенном Королевстве [8]. Традиционно иглоукалывание включает в себя введение тонких игл в определенные точки, называемые точками акупунктуры, на теле для достижения терапевтического эффекта. После введения иглы можно стимулировать вручную (так называемая "ручная акупунктура") или с помощью приложения небольшого электрического тока (так называемая "электроакупунктура"). Современной альтернативой является лазерная акупунктура, непроникающая форма акупунктуры, которая использует маломощный лазерный луч для стимуляции акупунктурных точек.

Современные модели депрессии предполагают, что изменения в гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковой оси (HPA), дисфункция гормонов стресса и нарушение равновесия в нейротрансмиттерах, таких как норадреналин, серотонин и дофамин, могут быть ключевыми факторами в возникновении и поддержании основного депрессивного расстройства [9]. Результаты экспериментов на животных свидетельствуют о многоцелевом антидепрессивном эффекте иглоукалывания, который может быть связан с метаболизмом аминокислот и воспалительными путями, особенно с сигнальным путем Toll-подобного рецептора, сигнальным путем фактора некроза опухоли (TNF) и усилителем легкой цепи ядерного фактора каппа активированных В-клеток (NF-kappa B) сигнальный путь [10]. Кроме того, подобно антидепрессантам, иглоукалывание способно влиять на уровни нейротрансмиттеров серотонина и норадреналина, а также на каскад аденилатциклазы циклической аденозинмонофосфат-протеинкиназы A (AC-cAMPPKA) в центральной нервной системе [11].

‘Доза’ иглоукалывания состоит из нескольких компонентов. Точные компоненты дозы немного различаются у разных авторов, но состоят из: (а) нейрофизиологической дозы, которая включает количество используемых игл, время удержания и тип стимуляции, используемой на иглах, и (б) кумулятивной дозы, состоящей из частоты и общего количества методы лечения [12,13,14]. Предыдущие исследования показали, что изменение компонентов "дозы" иглоукалывания, по-видимому, изменяет терапевтические результаты у женщин, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению (ЭКО) [15] и менструальным болям [12,16], с исследованиями функциональной МРТ (ФМРТ), показывающими, что различные дозы по-разному модулируют мозговую активность [17]. Наш недавний Кокрейновский обзор иглоукалывания для лечения депрессии [18] показал некоторые доказательства пользы, но не исследовал влияние различных компонентов дозы на клинические исходы депрессии, например, количество и частоту проводимых сеансов иглоукалывания.

Целью этого исследования было изучить эффективность иглоукалывания по сравнению с обычным уходом (лечение как обычно), по сравнению с фиктивной или плацебо-иглоукалыванием, с психологическим вмешательством и в качестве дополнения к селективным ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) или препаратам с ингибиторами обратного захвата серотонина и норэпинефрина (SNRI). Основываясь на тщательном обзоре существующей литературы, это исследование, по-видимому, является первым, в котором изучается влияние различий в общих дозировках компонентов на исходы, связанные с депрессией.

Методы

2.1. Стратегия поиска

Поиск по базам данных включал:

Английский: Medline, PsychINFO, Google Scholar и CINAL.

Китайский: Китайская национальная база данных инфраструктуры знаний (CNKI) и база данных Wanfang.

Корейский: Система информационного обслуживания корееведения (KISS), DBPIA, Корейский институт научно-технической информации, Система информационного обслуживания исследований (RISS), Korea Med, Корейская медицинская база данных (KM base) и интегрированная система расширенного поиска по восточной медицине (OASIS).

Поиск по всем базам данных проводился с 1 января 1980 года по конец ноября 2018 года с использованием ключевых слов (акупунктура * или акупрессура * или акупунктурные точки * или электроакупунктура * или электроакупунктура * или аурикулотерапия * или аурикулоакупунктура * или прижигание *) и (депрессия * или “аффективное расстройство *” или “аффективные симптомы” или настроение) с использованием логических операторов ‘И / ИЛИ’. Эти ключевые слова совпадали с нашим недавним кокрейновским обзором депрессии [18]. В этот поиск были включены как СЕТЧАТЫЕ, так и не-сетчатые термины. Документы, в которых был доступен полный текст на английском, корейском или китайском языках, имели право на участие. Был проведен поиск по спискам ссылок на полнотекстовые статьи, и все выявленные соответствующие статьи были проверены. На рис. 1 описан процесс поиска.

Рис. 1. Технологическая схема PRISMA.

2.2. Критерии отбора

Мы включили участников с клинической депрессией. Депрессия должна была быть основным заболеванием, а не сопутствующим заболеванием. Мы включили исследования людей любого пола и любой этнической принадлежности, в возрасте 16 лет и старше, с клинически диагностированной депрессией, где депрессия была диагностирована с помощью одного или нескольких из следующих критериев: депрессия, определенная Руководством по диагностике и статистике (DSM-III, DSM-IV или DSM 5) [19,20,21], Международная классификация болезней (МКБ-10) [22], Критерии классификации и диагностики психических заболеваний (CCMD-2 или CCMD-3) [23,24], пересмотренное расписание клинического собеседования [25] или с использованием инвентаризации депрессии Бека [26].

Для целей этого обзора приемлемые вмешательства включали ручную акупунктуру, электроакупунктуру или лазерную акупунктуру. Подходящими группами компараторов были:

Обычный уход: он варьируется в зависимости от географического положения и предпочтений пациента, и для многих участников, вероятно, будет включать антидепрессанты класса SSRI или SNRI;

Фиктивная акупунктура или плацебо-акупунктура, которая может состоять из любого из следующих:

Инвазивный контроль иглоукалывания: это включает введение иглоукалывающих игл либо в ‘неакупунктурные точки", либо в акупунктурные точки, которые, как предполагается, не связаны с лечением депрессии. Иглы могут вводиться поверхностно или на обычную глубину;

Неинвазивный контроль иглоукалывания: он может состоять из непроникающих игольчатых устройств, таких как устройства Park [27] или Streitberger [28], или фиктивного лазерного устройства, в котором лазер не активируется;

Иглоукалывание плюс СИОЗС / СИОЗС-терапия: чтобы отразить клиническую практику в западных странах, где клинические рекомендации вряд ли рекомендуют только иглоукалывание в качестве альтернативы СИОЗС / СИОЗС-терапии или рекомендуют старые трициклические антидепрессанты (ТЦА) [2,3], были проведены только исследования, сравнивающие иглоукалывание в качестве дополнения к СИОЗС или СИОЗС-терапии. Приемлемый. С точки зрения клинической значимости испытания с использованием лекарств, которые больше не используются (таких как флупентиксол / мелитрацен), не соответствовали критериям;

Психологическое вмешательство, такое как когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия или консультирование.

Для включения в оценку результатов необходимо было включить либо проверенный клиницистом показатель тяжести депрессии (например, шкалу оценки депрессии Гамильтона (HAMD)), либо показатель, о котором сообщали участники, такой как Инвентаризация депрессии Бека (BDI) или опросник здоровья пациента (PHQ-9). Перекрестные испытания были исключены из-за неопределенности в отношении периода, необходимого для прекращения лечения иглоукалыванием.

2.3. Извлечение данных

Два автора извлекли данные независимо друг от друга, а третий автор (магистр или CS) разрешил любые разногласия. В тех случаях, когда данные отсутствовали или были неясными, авторы исследования связывались с авторами по электронной почте с просьбой предоставить недостающие данные. С авторами связывались дважды в течение шестинедельного периода. Если за это время не было получено никакого ответа, данные помечались как отсутствующие. Один автор (HM) был автором включенного исследования. HM не принимал никакого участия в скрининге или извлечении данных этого исследования.

Были получены данные по всем следующим результатам (если они были представлены)::

-

Тяжесть депрессии в конце вмешательства;

-

Тяжесть депрессии при последующем наблюдении (краткосрочная, среднесрочная и долгосрочная);

-

Побочные явления.

В тех случаях, когда в одном исследовании использовались две или более "фиктивных" руки, где одна или несколько рук были "инвазивными", например, с использованием минимальных игл в точках акупунктуры, тогда выбиралась неинвазивная рука (например, с использованием устройства park), поскольку ожидалось, что она будет иметь меньшую активность по сравнению с инвазивным иглоукалыванием [29].

Когда после вмешательства было доступно несколько точек данных (например, окончание вмешательства или наблюдение в течение одного месяца), данные о конце вмешательства использовались в качестве основного момента времени. При наличии последующих данных они были разделены на краткосрочные (менее или равные трем месяцам), среднесрочные (более трех и до шести месяцев) и долгосрочные (более шести месяцев). Там, где имелось несколько подходящих для вмешательства групп, данные были объединены из групп активного лечения в одну группу в соответствии с рекомендациями Кокрейна [30]. Когда для определения тяжести депрессии использовалось несколько шкал, если присутствовали шкалы, сообщенные как клиницистом, так и участником, приоритет отдавался результатам, сообщенным клиницистом.

2.4. Риск предвзятости

Включенные исследования также оценивались с использованием инструмента оценки риска предвзятости Кокрейновского сотрудничества [30], в соответствии с нашим предыдущим обзором [31]. Любые разногласия разрешались путем обсуждения.

2.5. Качество иглоукалывания

Качество иглоукалывания, проводимого в включенных исследованиях, оценивалось с использованием шкалы Сети иглоукалывания Национального института комплементарной медицины (NICMAN). [32] Этот недавно разработанный инструмент является надежным и рекомендуется использовать в сочетании с контрольным списком Стандартов отчетности о вмешательствах в клинических испытаниях иглоукалывания (STRICTA) [33]. NICMAN состоит из 11 пунктов и оценивается из 23, с четырьмя основными областями оценки:

(1)

Отчет о результатах оценки результатов вмешательства в популяцию (PICO), актуальность дизайна исследования и дифференциальная диагностика на основе парадигмы (пункты 1-6);

(2)

Выбор и расположение акупунктурных точек в соответствии с опубликованной литературой (пункты 7 и 9);

(3)

Описание размеров иглы, техники иглоукалывания и количества процедур (пункты 8 и 10);

(4)

Квалификация и обучение иглотерапевта (пункт 11).

Более высокие баллы по шкале НИКМАНА связаны с повышением качества проводимого иглоукалывающего вмешательства. Баллы NICMAN оценивались двумя авторами независимо, при этом любые разногласия разрешались третьим автором (магистром или магистром).

2.6. Метаанализ

Метаанализ случайных эффектов проводился с использованием Комплексного программного обеспечения для метаанализа (версия 3). Размеры эффекта вмешательства представляли собой изменения до и после вмешательства между группами вмешательства и контрольной группой для измерения первичного результата (изменение тяжести депрессии) и были рассчитаны с использованием g-статистики Хеджеса [34], а также 95% доверительных интервалов (CIs) вокруг расчетного размера эффекта. Для получения более подробной информации, пожалуйста, обратитесь к нашему предыдущему исследованию [31].

2.7. . Анализ подгрупп

Следующие подгрупповые анализы были выбраны априори:

-

Сравнение различных подтипов акупунктуры (мануальная, электроакупунктура и лазерная акупунктура)*;

-

Время удержания иглы* (20 мин);

-

Фиксированная или индивидуальная акупунктура.

Эти подгрупповые анализы, отмеченные знаком *, указывают на то, что они являются компонентами ‘дозировки’ иглоукалывания. Впоследствии было принято решение изучить, могут ли культурные или географические факторы влиять на реакцию на лечение иглоукалыванием, поэтому был проведен подгрупповой анализ исследований, проведенных в Китае, по сравнению со странами, отличными от Китая.

Различия в компонентах дозы (таких как общее количество обработок) между Китаем по сравнению со странами, отличными от Китая, будут изучены с помощью t-критерия для нормально распределенных данных или U–критерия Манна-Уитни для ненормально распределенных данных.

Если частота лечения менялась в течение курса лечения (например, два раза в неделю в течение первой недели, затем один раз в неделю в течение восьми недель), частота, используемая в анализе, представляла собой среднюю частоту, рассчитанную за курс лечения. Для исследований, в которых сообщалось о частоте лечения каждые два дня, в анализе использовалась частота лечения 3,5 процедуры в неделю. В исследованиях, где проводилось полустандартизированное или индивидуальное лечение, количество точек акупунктуры определялось либо минимальным количеством, которое требовалось протоколом исследования (исключая любые дополнительные точки), либо средним количеством точек, используемых практикующими врачами, если об этом сообщалось в рукописи. Если было сообщено и то, и другое, то предпочтение отдавалось среднему количеству использованных баллов.

Взаимосвязь между постоянными модераторами и оценками размера эффекта была исследована с помощью мета-регрессионного анализа. Они были выполнены для определения характеристик дозировки иглоукалывания, которые могли повлиять на тяжесть депрессии — частоту лечения, общее количество процедур, количество используемых точек акупунктуры — и для оценки качества иглоукалывания, определяемого по шкале НИКМАНА.

Источник:

2019 от авторов. Лицензиат MDPI, Базель, Швейцария. Эта статья является статьей открытого доступа, распространяемой в соответствии с условиями лицензии Creative Commons Attribution (CC BY). (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0 /).