Татьяна, добрый день.
Образец
pravo163.ru
СОГЛАШЕНИЕ
о добровольном возмещении материального и морального вреда, причиненного ДТП
Город Самара
Двадцатое мая
две тысячи двадцатого года
Мы, гр. ФИО 1, ДАТА 1 г.р., паспорт НОМЕР, выдан ДАТА 2 ГУ МВД России по Самарской области, код подразделения, адрес регистрации: Самарская область, г. АДРЕС 1, тел. , именуемая в дальнейшем “Сторона 1”, с одной стороны,
и гр. ФИО 2, ДАТА 2 г.р., паспорт НОМЕР, выдан ДАТА 3 отделом УФМС России по Самарской области в Красноглинском районе г. Самары, проживающий по адресу: г. АДРЕС 2, тел., именуемый в дальнейшем “Сторона 2”, с другой стороны, а при совместном упоминании именуемые “Стороны”, заключили настоящее Соглашение о нижеследующем:
Настоящим Стороны подтверждают, что 21.04.2020 г. в 20 часов 20 минут по адресу г. Самара, у АДРЕС 3, произошло дорожно-транспортное происшествие с участием Стороны 1 и Стороны 2 (далее – ДТП), в результате которого Сторона 1, управляя автотранспортным средством МАРКА допустила наезд на Сторону 2, который переходил проезжую часть дублера АДРЕС 4 справа налево по ходу движения автомобиля по нерегулируемому пешеходному переходу.
В результате ДТП Сторона 2 получила телесные повреждения и была госпитализирована в ГБУЗ СО “СГКБ №2 им. Н.А.Семашко”, с диагнозом: черепно-мозговая травма, ушиб головного мозга, тяжелая сочетанная травма, закрытый перелом верхних ветвей лонных и седалищных костей правой и левой половины таза без смещения отломков, закрытый перелом боковых масс крестца слева, закрытый перелом суставного отростка 7 шейного позвонка справа, закрытый перелом поперечного отростка 5 поясничного позвонка слева, тупая травма грудной клетки, ушиб легких с двух сторон, малый пневмоторакс слева, малая эмфизема слева, закрытый краевой перелом медиального мыщелка левой бедренной кости с удовлетворительным состоянием отломков, гемартроз левого коленного сустава, множественные ушибы малого таза и ссадины кожных покровов конечностей и туловища, шок 2 степени.
В соответствии с Определением НОМЕР 3 от 21.04.2020 г., в действиях Стороны 1 усматриваются нарушение п. 10.1 ПДД РФ.
Вместе с тем Стороны подтверждают, что в результате ДТП Стороне 2 был причинен вред в размере 200 000 (Двести тысяч) рублей, в том числе:
— вред здоровью в размере 50 000 (Пятьдесят тысяч) рублей;
— моральный вред в размере 150 000 (Сто пятьдесят тысяч) рублей.
Вследствие причинения Стороне 2 вреда, указанного в п. 1 настоящего Соглашения, Сторона 1 обязуется уплатить в счет возмещения ущерба Стороне 2 сумму в размере 200 000 (Двести тысяч) рублей, Согласованная Сторонами сумма возмещения ущерба выплачивается Стороной 1 Стороне 2 в следующем порядке:
— 16 650 (Шестнадцать тысяч шестьсот пятьдесят) рублей — при подписании настоящего Соглашения о добровольном возмещении материального и морального вреда, причиненного ДТП;
— 15 000 (Пятнадцать тысяч) рублей — не позднее 26.05.2020 г.;
— 68 350 (Шестьдесят восемь тысяч триста пятьдесят) рублей — до 30.06.2020 г.;
— 100 000 (Сто тысяч) рублей — не позднее даты окончания рассмотрения административного либо уголовного дела, возбужденного по факту ДТП, указанного в п. 1 настоящего Соглашения.
Сторона 2 после исполнения обязательств, предусмотренных в п. 3 настоящего Соглашения Стороной 1, признает ущерб возмещенным Стороной 1 в полном объеме, претензий по объеме, претензий по факту произошедшего ДТП, названного в п. 1 данного соглашения в настоящем и в будущем к Стороне 1 иметь не будет. Каких-либо претензий, связанных с возмещением вреда (имущественного, здоровью, морального) вследствие произошедшего 21.04.2020 г. ДТП у Стороны 2 к Стороне 1 не имеется.
Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих равную юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
Сторона 1 __________________________________________________
(Ф.И.О. полностью) (подпись)
Сторона 2 _________________________________________________
Конкретно под Ваш случай, можете документ заказать у любого юриста!
Источник статьи ст.15, 1064, 1079, 1082, 1085 ГК
Согласно ст 1064 ГК РФ
Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
С уважением.