Как правильно сформулировать отказ от усыновления, если отец проживает в другом городе России?

Это невозможно. Только если лишить отца родительских прав на основании ст.69 СК РФ. А основания - жесткие:Статья 69. Лишение родительских прав

[Семейный кодекс РФ] [Глава 12] [Статья 69]

Родители (один из них) могут быть лишены родительских прав, если они:

уклоняются от выполнения обязанностей родителей, в том числе при злостном уклонении от уплаты алиментов;

отказываются без уважительных причин взять своего ребенка из родильного дома (отделения) либо из иной медицинской организации, воспитательного учреждения, организации социального обслуживания или из аналогичных организаций;

злоупотребляют своими родительскими правами;

жестоко обращаются с детьми, в том числе осуществляют физическое или психическое насилие над ними, покушаются на их половую неприкосновенность;

являются больными хроническим алкоголизмом или наркоманией;

совершили умышленное преступление против жизни или здоровья своих детей, другого родителя детей, супруга, в том числе не являющегося родителем детей, либо против жизни или здоровья иного члена семьи.

Здравствуйте! Это невозможно

Здравствуйте. Это возможно только в судебном порядке, причем это не отказ, а отмена усыновления. Смотрите статьи 140-142 Семейного кодекса РФ