Помогите составить заявление на расторжение договора автострахования УралСиб, в связи с продажей автомобиля. Спасибо.

В ООО «Уралсиб»

127018, г. Москва, ул. Складочная д.1, стр.15

от (ФИО Страхователя) _____________________

__________________________________________

паспортные данные: ________________________

почтовый адрес:____________________________

__________________________________________

телефон (моб./дом.):_________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном расторжении договора страхования и

возврате страховой премии (части страховой премии)

Настоящим прошу Вас досрочно прекратить (расторгнуть) договор страхования (полис)

серия ________ № ___________ от «____» __________ ______г. по причине: (отметить «Х»)

по собственному желанию

утраты/гибели имущества в результате события, не являющегося страховым случаем, а именно

_____________________________________________________________________________________;

обмена/возврата застрахованного имущества (описать обстоятельства)______________________

_____________________________________________________________________________________;

(прочее, указать)____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Возврат страховой премии (части страховой премии) прошу произвести:

Путем безналичного перечисления денежных средств на банковский счет Страхователя по

следующим реквизитам:

Наименование Банка …………………………………………………………………..;

БИК

ИНН Банка

Расчетный счет

Корр. счет

Номер лицевого счета или карты

Фамилия, Имя, Отчество получателя (владельца счета): ……………………………………………

Приложение:

1. Оригинал договора страхования (страхового полиса) серия _____ № ____________ от «___» _________ 20 __ г.

2. Оригинал платежного документа, подтверждающего оплату страховой премии по договору страхования

3. Документ, подтверждающий замену или возврат застрахованного имущества на аналогичный товар или документ,

подтверждающий возврат денежных средств в связи с возвратом в магазин застрахованного имущества.

4. Копия общегражданского паспорта (всех заполненных страниц) на имя ……………………………….

Приложения: по тексту, всего на ___ л.

Страхователь:

_______________________ /_______________________/

(подпись) Фамилия, иниц