Как составить заявление на возврат госпошлины при подаче искового заявления в суд?

В Инспекцию Федеральной

налоговой

службы N _200_ г. ________________

__________________________________

(Ф.И.О. заявителя или

__________________________________

наименование организации, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о возврате госпошлины

В связи с ____________________________________________________

(указать основания возврата госпошлины)

прошу возвратить мне государственную пошлину в размере ___________

рублей, уплаченную мной при подаче искового заявления ____________

_________________________________________________________________.

(указать предмет иска)

Сумма государственной пошлины может быть возвращена на мой

счет N ___________________ в ____________________________________.

(наименование банка)

Приложение:

1. Копия справки или определения суда по поводу возврата

государственной пошлины.

"___"________ 200_ г. ________________

(подпись)