Как правильно написать отказ /посмотреть примерный образец написания отказа от добровольного согласия на виды медвмешательств?

Отказ от видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи.

Я, ____________________________________________________________________

Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя «____» ________ ______ г. рождения,

проживающий по адресу: _______________________________________________________

адрес гражданина, одного из родителей, иного законного представителя, при оказании мне, моему ребенку, лицу, чьим законным представителем я являюсь (ненужное зачеркнуть) ________________________________________________________________________________

Ф.И.О. ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель

«___» _____________ ________ г. рождения,

проживающего по адресу: ____________________________________________________

(адрес ребенка, лица, от имени которого, выступает законный представитель)

первичной медико-санитарной помощи в медицинском центре «ЕвроМед» (ООО «ЕвроМед»)

отказываюсь от следующих видов медицинского вмешательства, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Минздравсоцразвития России от 23 апреля 2012 г. № 390 н (зарегистрирован Минюстом России 5 мая 2012 г. № 24082) (далее - виды медицинских вмешательств)

___________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(вид медицинского вмешательства)

Медицинским работником ___________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника)

В доступной форме мне даны разъяснения о возможных последствиях отказа от вышеуказанных видов медицинских вмешательств. Мне разъяснено, что после оформления настоящего отказа, при возникновении необходимости проведения отдельного вида медицинского вмешательства, я имею право дать информированное добровольное согласие на одно или несколько видов медицинских вмешательств, указанных в настоящем отказе от видов медицинского вмешательства.

___________________ ______________________________________________

Подпись, Ф.И.О. гражданина, одного из родителей, иного законного представителя

___________________ ______________________________________________

Подпись, Ф.И.О. медицинского работника.