Пенза, 26.01.2013, 16:11

Отказ страховой компании в оплате процедур по гормональным нарушениям - косметология или медицина?

Вопрос №2155261 из г. Пенза
опубликован 26.01.2013, 16:11
Посоветуйте с решением моего вопроса.. От компании, где я работаю, нас,сотрудников, застраховали по программе дмс Альфастрахование. Не раз от коллег слышала на них жалобы, но сама столкнулась с этим впервые. Обратилась к эндокринологу по вопросам гормонального нарушения, по внешним признакам поставили предворительный диагноз-гиперандрогения и отправили сдавать анализы на половые гормоны. Плюс так же узи щитовидной железы и анализ на гормоны щитовидной железы (в карточке осмотра по поводу щитовидки написано при пальпировании не увеличена, узлов нет, без боли. Плотная должна быть мягкая, диагноза по щитовидке в карточке не прописан). в оплате страховая компания отказала мотивируя 1) гиперандрогения это косметология (то есть признаки чисто внешние-прыщи, жирная кожа, оволосение), а косметологические услуги не входят в дмс 2) на щитовидную железу нет диагноза, что узи послали делать в качестве профилактики. В итоге пошла все делать по стандартной оплате, на узи щитовидная показала признаки воспаления (гормоны пока не готовы) в чем вопрос-кто определил что гормональные нарушения, сказывающиеся на внешнем виде-это косметология? Правомерно ли мне отказали в страховой, ведь внутренние симптомы самостоятельно определить не всегда возможно, в данном случае это бесплодие и невынашивание, а также нарушение менструальног цикла-тут я принимала контрацептивы, так что цикл был по приему таблеток, и соответственно беременеть я не собиралась? Как можно данный вопрос решить, куда обратиться что бы за анализы мне вернули средства. По поводу узи щитовидки-тот же вопрос, если диагнос ставят по узи и анализам могут ли в этом случае отказать или обратиться постфактум?
Читать ответы (4)
Лучший ответ
Рекомендуется

Отказ СК может быть обжалован вами в суд.

Заочно вашу проблему не решить.

26.01.2013, 19:53
Оценка автора вопроса:
Спасибо за ответ!
Задать вопрос юристу

3 юристa дали 3 ответa на вопрос


Средний стаж юристов: 26 лет
Первый ответ получен через 1 час

Елена, по договорам ДМС - надо читать их условия и правила страхования. Там написано на что страхование распространяется, на что - нет. Если есть особенности в оформлении, то о них надо говорить врачу при оформлении документов.

Вопрос о косметологии и гиперандрогении не совсем по адресу, хотя кажется, что это все-таки разные вещи.

Решать вопрос надо начинать с работодателя, поскольку договор этот заключен не с вами, а с ним, но в вашу пользу. Потом уже страховая, если работник, занимающийся этим договором на вашей работе, не достигнет результата.

26.01.2013, 18:01
Оценка автора вопроса:
Спасибо за ответ!

в приложении к дмс указано-до постановки диагноза, приемы, диагностика, исследоания и пр. неодходимые процедуры являются страховым случаем и входят в программу страхования.

в обьем мед.помощи включено:

лечебно диагностические приемы врачей- первичный, повторный, консультативный(перечень врачей,в т.ч. эндокринолог)

диагностические исследования- лабораторная диагностика(биохимические, гормональные и т.д. не буду писать весь перечень)

инструментальная диагностика(рентген, узи и др.)

далее есть описание того что не является страховым случаем(перечень заболеваний)

и описание что не оплачивает страховая компания:

- услуги, оказанные в профилактических и оздоровительных целях(куда отнесли назначение на узи)

-.услуги, оказанные с косметической,эстетической целью,в целях улучшения психологического состояния застрахованного(включая заболевания мягких тканей,кожи и ее придптков-мозоли,бородавки, папилломы, выпадение волос)склеротерапия вырикозной болезни вен, коррекция речи..

26.01.2013, 19:38

Как определить правомерность отказа оплаты услуг по дмс от страховой компании,

Обратиться на очную консультацию к юристу. подключить юриста с работы, это и его обязанность заниматься такими случаями, либо обжаловать письменный отказ, в суде.

26.01.2013, 21:31
Быстрая юридическая помощь
8 800 505-91-11
Бесплатно 24/7

Похожие вопросы

Не нашли ответ на свой вопрос?

Задайте его бесплатно — юристы ответят в течение нескольких минут

Бесплатный вопрос юристам онлайн

Если Вам трудно сформулировать вопрос — позвоните, юрист Вам поможет:
Бесплатно с мобильных и городских