Если есть возможность пришлите пожалуйста образец бланка.

Невозможно составить такое заявление. Судебный приказ может быть выдан только по определенным, установленным в законе основаниям. Материальный и моральный ущерб к ним не относится.

ГПК РФ.

" Статья 121. Судебный приказ

1. Судебный приказ - судебное постановление, вынесенное судьей единолично на основании заявления о взыскании денежных сумм или об истребовании движимого имущества от должника по требованиям, предусмотренным статьей 122 настоящего Кодекса.

2. Судебный приказ является одновременно исполнительным документом и приводится в исполнение в порядке, установленном для исполнения судебных постановлений.

Статья 122. Требования, по которым выдается судебный приказ

Судебный приказ выдается, если:

требование основано на нотариально удостоверенной сделке;

требование основано на сделке, совершенной в простой письменной форме;

требование основано на совершенном нотариусом протесте векселя в неплатеже, неакцепте и недатировании акцепта;

заявлено требование о взыскании алиментов на несовершеннолетних детей, не связанное с установлением отцовства, оспариванием отцовства (материнства) или необходимостью привлечения других заинтересованных лиц;

заявлено требование о взыскании с граждан недоимок по налогам, сборам и другим обязательным платежам;

заявлено требование о взыскании начисленной, но не выплаченной работнику заработной платы;

заявлено органом внутренних дел, подразделением судебных приставов требование о взыскании расходов, произведенных в связи с розыском ответчика, или должника и его имущества, или ребенка, отобранного у должника по решению суда, а также расходов, связанных с хранением арестованного имущества, изъятого у должника, и хранением имущества должника, выселенного из занимаемого им жилого помещения".