Образец заявления о включении вашего участка в черту населенного пункта, согласно ст. 4.1. Градостроительного Кодекса.

Пишите в свободной письменной форме

Заявление пишется в свободной форме.

Образца не существует, Надежда Кузьминична. Форма как и сказано выше - произвольная.Если с этим возникли сложности - готов составить на платной основе.

С уважением.

Надежда Кузьминична

ваще право на обращение с данным заявлением закреплено в ст. 4.1 п. 4 Градостроительного кодекса РФ

где указано что

4. Орган государственной власти Российской Федерации, орган государственной власти субъекта Российской Федерации, орган местного самоуправления, физическое или юридическое лицо, заинтересованные во включении земельного участка в границы населенного пункта либо в исключении земельного участка из границ населенного пункта, направляет в орган местного самоуправления городского округа или поселения, на территориях которых находится населенный пункт, а в случае, если земельный участок расположен на межселенной территории, в орган местного самоуправления муниципального района мотивированное заявление о включении земельного участка в границы населенного пункта либо об исключении земельного участка из границ населенного пункта и об установлении или об изменении вида разрешенного использования земельного участка.

К указанному заявлению прилагается кадастровый паспорт земельного участка, включаемого в границы населенного пункта, либо земельного участка, исключаемого из границ населенного пункта, а также копии документов, удостоверяющих личность заявителя - физического лица, либо выписка из единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуальных предпринимателей или выписка из единого государственного реестра юридических лиц - для юридических лиц. Физические или юридические лица представляют также правоустанавливающие документы на земельные участки, включаемые в границы населенного пункта, либо на земельные участки, исключаемые из границ населенного пункта. Требовать представления иных документов, за исключением документов, предусмотренных настоящей частью, не допускается.

(в ред. Федерального закона от 13.05.2008 N 66-ФЗ)

Поэтому пишите в орган местного самоуправления муниципального района мотивированное заявление о включении земельного участка в границы населенного пункта - куда, от кого, изложите просьбу - прошу включать участок в границы населенного пункта в соответствии со ст. 4.1 ГК РФ