Как правильно составить заявление о преступлении и указать факты в случае насилия и угроз со стороны алкоголика-родственника?

Здравствуйте, по данному образцу можете составить заявление, номер суд.участка должен быть указан в вашем письме из полиции:

Мировому судье Вологодской области

по судебному участку № ?

от потерпевшего

Иванова Ивана Ивановича,

31.06.1782 года рождения,

уроженца г. Кокчетав, республика Казахстан

проживающего по адресу:

г.Вологда, посёлок Молочное,

ул.Ленина, д?, кВ?.

паспорт 19 02 №??????

выдан Сокольским ГОВД,

Вологодской области, 04.13.2018г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о привлечении к уголовной ответственности

06 января 2002 года я находился по месту жительства своей матери по адресу: город Вологда, посёлок Молочное, улица Ленина, дом 8, квартира 88 . Примерно в 23:00 я вышел в секцию общежития по указанному адресу, где ко мне подошли соседи с комнаты № 21; Кокина И.Б. и Кокина В.Б. Между нами возникли разногласия по поводу пользования и уборки мест общего пользования, расположенных в секции.

Примерно через 5 минут, услышав спор, к нам подошел муж Кокиной И.Б. Кузкин Анатолий Владимирович, схватив меня за руку, с силой вытолкнул в коридор на лестничную площадку. На площадке Кузкин А.В. ударил кулаком меня в левую часть лица. От удара я упал на пол и стал закрываться от последующих ударов Кузина. В дальнейшем от сильного удара я потерял сознание

Как выяснилось позже, когда я лежал на полу площадки, удары руками наносил Кузкин А.В., совместно с Кокиным Д.А., который наносил удары деревянной битой. Прекратили наносить удары Кузин А.В. и Кокин Д.А. только после того как ко мне на помощь подошёл мой брат, закрывая меня своим телом от ударов.

Я пришел в сознание когда приехали медицинские работники скорой помощи, и был доставлен в медицинское учреждение, где были зафиксированы следующие телесные повреждения: перелом левой скуловой дуги со смещением, ушиб левого локтевого сустава, ссадины в области тела.

С 08 по 18 января 2012 года я находился на стационарном лечении в больнице.

В действиях Кузкина Анатолия Владимировича усматриваются признаки преступления, предусмотренного частью 1 статьи 116 Уголовного кодекса Российской Федерации.

На основании вышеизложенного и руководствуясь пунктами 5 и 6 статьи 318 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, –

П Р О Ш У :

1. Возбудить в отношении Кузкина Анатолия Владимировича уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 1 статьи 116 Уголовного кодекса Российской Федерации, принять уголовное дело к производству и рассмотреть его по существу.

2 . Располагаю следующими данными о виновном лице:

- Кузкин Анатолий Владимирович, 32 января 1871 года рождения, родился в деревне Бабик, Вологодского района, Вологодской области, русский, проживает в городе Вологда, посёлке Молочном, улица Ленина, дом 87, квартира 12.

3. Об уголовной ответственности за заведомо ложный донос в соответствии со статьей 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупрежден, что удостоверяю личной подписью.

______________________________________.

(подпись заявителя)

Приложение:

1. Копия заявления – 1 экз.

2. Ксерокопия эпикриза МУЗ «Вологодская областная больница №1»-2 экз.

Потерпевший __________________________ И.И.ИВАНОВ

«12» октября 2002 года.