Какая примерная форма искового заявления на возмещение морального и материального вреда (статья 112 часть 1 цена иска 5000 тыс.)

вот образец по ДТП:

В ______________ районный суд г. Москвы

Истец:________________________________

(ФИО ИСТЦА)

Адрес истца:____________________________

Ответчик: ______________________________

(ФИО ОТВЕТЧИКА)

Адрес ответчика:_________________________

Цена иска: ____________

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении материального и морального вреда

__________ 2013 года в____ час водитель _____, управляя автомобилем _______ гос. рег. знак ________________ на улице _______________ совершил наезд на меня. В результате ДТП мне была причинена травма___________________ . Согласно заключению судебно-медицинского эксперта № ___, полученному в ____________ от _____________ причиненные мне повреждения расценены «как вред здоровью _________ тяжести».

Из-за причиненной мне травмы я был вынужден лечиться ____ месяцев. В этот период я не работал, вынужден был оплачивать лечение, что причинило мне значительный материальный вред. Кроме материального вреда мне причинены нравственные страдания.

За период с ______ по _____ на приобретение лекарств мною было потрачено ______ руб. (чеки прилагаются).

В связи с причинением вреда моему здоровью я утратил заработок на время нетрудоспособности. Сумма утраченного заработка составляет _______ руб.

Общая сумма причиненного мне материального вреда составляет ______ руб.

Квитанция об уплате гос. пошлины прилагается

В соответствии со ст. 1079, 1100 и 1101 ГК РФ

П Р О Ш У СУД:

Взыскать с ответчика - _______________ в мою пользу в возмещение причиненного материального вреда ______________ рублей.

Взыскать с ответчика - _______________ в мою пользу в возмещение причиненного морального вреда ______________ рублей.

Приложение:

1. Квитанция об уплате гос. пошлины

2. Копия больничного листа

3. Копия трудового договора

4. Расчет взыскиваемой суммы

5. Чеки на лекарства

«____»______________ _____ г. Подпись: