Есть ли установленный образец заявления о запрете регистрации в моей квартире, и о запрете выписки без моего согласия?

В паспортный стол ОМ №

_______ р-на г. __________

От____________________________________

проживающего по адресу:_______________

______________________________________

_тел____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В связи с вступлением в силу с 01.01.2011 года новой редакции «Правил регистрации и снятия граждан Российской Федерации с регистрационного учёта по месту пребывания и месту жительства в пределах Российской Федерации», утверждённых постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 1995 года №713, устанавливающих возможность регистрации граждан по месту пребывания по почте или в электронной форме с использованием информационно-телекоммуникационных сетей общего доступа, в том числе сети Интернет, включая федеральную государственную систему “Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)», прошу осуществлять регистрацию физических лиц в принадлежащем мне по праву собственности помещении, расположенном по адресу: г. ______________________________________

____________________________________________________________________________

только на основании моего письменного Заявления и при моём личном присутствии.

Регистрацию по месту пребывания на основании уведомлений, полученных по почте, либо в электронной форме, не производить.

Ф. И. О. подпись число