Как заполнить заявление об отсрочке выплаты штрафа?

Пишите в произвольнеой форме.

КоАП РФ:

Статья 31.5. Отсрочка и рассрочка исполнения постановления о назначении административного наказания

1. При наличии обстоятельств, вследствие которых исполнение постановления о назначении административного наказания в виде административного ареста, лишения специального права, принудительного выдворения за пределы Российской Федерации иностранного гражданина или лица без гражданства или в виде административного штрафа невозможно в установленные сроки, судья, орган, должностное лицо, вынесшие постановление, могут отсрочить исполнение постановления на срок до одного месяца.

(в ред. Федеральных законов от 09.11.2009 N 249-ФЗ, от 08.03.2015 N 57-ФЗ)

2. С учетом материального положения лица, привлеченного к административной ответственности, уплата административного штрафа может быть рассрочена судьей, органом, должностным лицом, вынесшими постановление, на срок до трех месяцев.

3. Отсрочка или рассрочка исполнения постановления о назначении административного наказания в виде административного штрафа не применяется в отношении иностранных граждан и лиц без гражданства, которым административный штраф назначен одновременно с административным выдворением за пределы Российской Федерации, а также в отношении лиц, которым назначен административный штраф за совершение административных правонарушений, предусмотренных статьями 11.26 и 11.29 настоящего Кодекса, в случае совершения данных административных правонарушений с использованием транспортных средств, принадлежащих иностранным перевозчикам.

(часть 3 введена Федеральным законом от 28.12.2013 N 383-ФЗ; в ред. Федерального закона от 24.11.2014 N 362-ФЗ)

4. При применении отсрочки или рассрочки исполнения постановления о назначении административного наказания суд, орган, должностное лицо, вынесшие постановление, указывают в постановлении срок, с которого начинается исполнение административного наказания.