Образец заполнения заявления о выплате пособия на обустройство участнику Государственной программы по переселению соотечественников из-за рубежа в Российскую Федерацию и членам его семьи

Приложение N 1

к приказу МВД России

от 24.05.2017 N 311

Руководителю (начальнику)

(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)

(фамилия, имя, отчество (полностью) лица, подающего заявление)

являющегося

(статус лица, подающего заявление: участник Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, член семьи участника Государственной программы; законный представитель участника Государственной программы; законный представитель члена семьи участника Государственной программы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате участнику Государственной программы по оказанию

содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию

соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам

его семьи пособия на обустройство

регистрационный N от "__" 20__ г.

Прошу выплатить пособие на обустройство в размере

рублей.

(сумма цифрами, и прописью)

В целях получения пособия на обустройство о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы и намеренных получить пособие на обустройство, сообщаю следующие сведения:

1. Сведения об участнике Государственной программы:

1.1. Фамилия, имя, отчество (полностью)

1.2. Число, месяц, год рождения

1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность,

серия N когда и кем выдан

(при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы, законным представителем члена семьи участника Государственной программы подпункт 1.3 не заполняется)

1.4. С "" 20__ г. состою на учете по месту пребывания либо зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:

(при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы, законным представителем члена семьи участника Государственной программы подпункт 1.4 не заполняется)

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить пособие на обустройство:

N п/п Фамилия, имя, отчество (полностью) Число, месяц, год рождения Степень родства Наименование документа, удостоверяющего личность (серия, номер, когда и кем выдан) Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства на территории Российской Федерации с указанием адреса

1 2 3 4 5 6

3. Свидетельство участника Государственной программы N

когда и кем выдано

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации

Расчетный счет

Корреспондентский счет

Банковский идентификационный код

Идентификационный номер налогоплательщика

N счета

5. Сведения о документах, подтверждающих исключительный характер обстоятельств, препятствующих участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган МВД России с заявлением лично,

(заполняется в случае обращения с заявлением законного представителя участника Государственной программы в соответствии с абзацем четвертым пункта 9 Правил осуществления выплаты пособия на обустройство участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 27 марта 2013 г. N 270).

6. Сведения о законном представителе участника Государственной программы, законном представителе члена семьи участника Государственной программы:

6.1. Фамилия, имя, отчество (полностью)

6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность,

серия N когда и кем выдан

6.3. Сведения о документах, подтверждающих полномочия законного представителя участника Государственной программы (члена семьи участника Государственной программы)

"__" 20__ г.

(дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется

в присутствии сотрудника

территориального органа МВД России)

Заявление принято к рассмотрению "__" 20__ г.

Правильность заполнения заявления, а также соответствие указанных данных сведениям, содержащимися в представленных документах, и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность сотрудника (подпись) (фамилия, инициалы)

территориального органа МВД России,

принявшего документы)