Заявление об отказе от получения страховых сумм по иным Федеральным законам при выплате страховой суммы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья военнослужащих, с сохранением прав

Здравствуйте!

Дело в том, что в соответствии п.3 ст.1 ФЗ № 52 от12.03.1998г. семьи военнослужащих имеют право получить страховое возмещение только по одному основанию, в случае, если обязательное страхование осуществлялось в силу нескольких законов.

Текст заявления:

В адрес страховой организации

От __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________

проживающ _____ по адресу: __________

_____________________________________

удостоверение личности (паспорт)

серия___ N_____, выданное____________

_____________________________________

(кем и когда выдано)

телефоны: служебный _________________

домашний __________________

Заявление

об отказе застрахованного (выгодоприобретателя) от получения

страховых сумм по обязательному государственному страхованию

жизни и здоровья, право на которые заявитель имеет в соответствии

с иными федеральными законами и нормативными правовыми актами

Российской Федерации

В соответствии с пунктом 3 статьи 1 Федерального закона от 28 марта 1998

г. N 52-ФЗ я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя)

отказываюсь от получения страховой суммы в связи ________________________

(указывается вид

_________________________________________________________________________

страхового случая, а в случае гибели, смерти застрахованного -

_________________________________________________________________________

его воинское звание, фамилия, имя, отчество и родственное отношение

_________________________________________________________________________

к нему выгодоприобретателя)

причитающейся мне согласно ______________________________________________

(указываются иные федеральные законы и нормативные

_________________________________________________________________________

правовые акты Российской Федерации, в соответствии с которыми

_________________________________________________________________________

заявитель имеет право на получение страховой суммы по обязательному

_________________________________________________________________________

государственному страхованию, и наименоване страховой организации)

"___" ________ г. ______________________

(дата) (подпись заявителя)

Подпись заявителя ______________________________________________ заверяю.

(должность, инициалы, фамилия)

"___" ________ г. ______________________

(дата) (подпись)

М.П.