Почему на фоне приема антикоагулянтов произошла тромбоэмболия? Вопросы качества медицинской помощи и возможных ошибок.

Ситуация такая... 17 ноября пожилой человек, 83 года упала в своей квартире, потеряла сознание. Жила одна. Ломали дверь, вызывали мчс, произошло всё это ранним утром 17 ноября. Отвезли в районную больницу города МО, родственники приехали из Москвы, около 15.00 в этот же день, это была суббота, по предварит диагнозу вывих, конкретно какие делались процедуры не знаем, тк все в шоке были, и первым делом слушали врачей, что купить, что принести, что дальше. В таких ситуациях не все могут собраться и сразу всё взять под свой контроль, ну и немного соображать в медицине надо. Врача по специальности не бло тк выходные, был деж травмотолог, наложили гипс, положили в травму отделение, и стали ждать понедельника когда придет врач который уже оценит степень тяжести и скажет что делать дальше. Из лекарств назначали омез и какие-то антикоагулянты. Какие - не знаем. В понедельник, 19 ноября, в 10 утра женщина скончалась в реанимации. Когда родственники прибыли в больницу, с ними говорил уже гл врач отделения и сказал тольк лишь что предварительно тромб, (а как же антикоагулянты? ) Но окончатльно причину установит суд мед экспертиза вскрытие. На след день сообщили результаты вскрытия: отек легких, тромбоэмболия, крупный тромб образовался в вене или рядом с ней, перелом был в области колена серьезный, с большим смещением, и дал большое кровоизлияние, когда женщина попыталась приподняться с кровати, то тромб оторвался и дальше всё произошло очень быстро.. Родственники получили свид-во о смерти, где указана причина, но в таких случаях все были в состоянии никаком и все эти организация похорон и тд...вот сейчас когда первая реакция острая прошла, то хотим понять причину... почему на фоне приема антикоагулянтов был такой большой тромб, куда идти чтобы всё выяснить или уже поздно? И всё надо выяснять сразу же.. А если не поздно, (прошло 7 дней с момента смерти) то как выяснить какое именно было проведено все необходимое лечение и была ли допущена халатность, делалось ли узи и тд...