Отказ родительских прав и согласие на усыновление дочери - заявление, заверенное натариусом

Натариус заверит такое заявление В Агрызский районный суд Республики Татарстан г. Агрыз, ул. Казанская, д. 67 В органы опеки и попечительства  Агрызского муниципального района, ​Республики Татарстан, г. Агрыз, ул. Гагарина, д. 13. В отдел ЗАГС Агрызского муниципального района, Республики Татарстан, г. Агрыз, ул. Октябрьская д. 13 От Сергеевой Ларисы Викторовны, 18 ноября 1979 года рождения, проживающая по адресу: Республика  Татарстан, г. Агрыз, ул. Кирова, . д. Х, кв. ХХ. паспорт ХХ, выданный  Агрызский ГРОВД Республики Татарстан 19 декабря 2004 года,   ЗАЯВЛЕНИЕ  Настоящим я добровольно и безусловно отказываюсь от родительских прав в отношении родившийся « 15 » июня 2010 года в городе Агрыз моей дочери– Сергеевой Марины Александровны и выражаю согласие на лишение меня родительских прав и усыновление моего ребенка в дальнейшем в соответствии с действующим законодательством. Я понимаю, что моя дочь может быть удочерена. Я понимаю, что я не могу отменить этот отказ после судебного решения, утверждающего этот отказ, или каким-либо иным образом прекращающего мои родительские права на моего ребенка. Даже в случае, если решение суда не прекратит моих родительских прав, я не могу отменить этот отказ после вступления в силу решения об удочерение моего ребенка. Я прочитала и поняла изложенное выше и подписываю это свободно и осмысленно. Прошу судебные органы рассматривать дела в мое отсутствие.