Проблемы с ДМС - правомерен ли отказ страховой компании в случае необходимости операции, которая не является пластической?

Вопрос №19540059 из г. Курск
опубликован 14.07.2022, 13:45

На прошлой неделе по корпоративному ДМС обратился к челюстно-лицевому хирургу по поводу незаживающей лунки после удаления зуба, была диагностирована перфорация гайморовой пазухи, врач записал на госпитализацию и отправил решать вопросы со страховой и сдавать анализы. Страховая компания АльфаСтрахование ссылаясь на то, что мне необходимо делать один из видов пластических операций и они входят в перечень исключений договора страхования и что эту операцию можно сделать по ОМС, хотя это не так - врач сказал, что скорее всего будет либо радикальная либо эндоскопическая гайморотомия с иссечением орантрального свища и пластикой орантрального соустья. Это не относится к пластическим операциям. Подобная ситуация возникает с септопластикой - резекция носовой перегородки с целью устранения искревления с целью улучшения дыхания пациента. В связи с этим у меня возник ряд вопросов:

1. Правомерен ли отказ страховой компании, если в договор страхования входят плановые госпитализации и операции?

2. Положут ли в больницу по ОМС при наличии всех необходимых анализов и документов, за исключением направления на госпитализацию из поликлиники по месту жительства, если не будет гарантийного письма от страховой по ДМС, или заставят платить?

Читать ответы (3)

Лучший ответ

Рекомендуется

Васина Татьяна Борисовна

Адвокат Самара, стаж 17 лет

4.8 9366 отзывов

- вам надо в своей страховой компании точно узнать - что они оплатят, а что-нет;

- что является страховым случаем, а что не является;

- отказ вы можете обжаловать в вышестоящий орган, Министерство здравоохранения, и судебном порядке;

Обязательно оцените ответ, если он был вам полезен! Благодарю!

14.07.2022, 14:08

Задать вопрос юристу

3 юристa дали 3 ответa на вопрос

Средний стаж юристов: 12 лет
Первый ответ получен через 22 минуты

Статьи законодательства, упомянутые юристами в ответах:

Гражданский кодекс Российской Федерации часть 2

Статья 934. Договор личного страхования

Статья 943. Определение условий договора страхования в правилах страхования

Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации

Статья 131. Форма и содержание искового заявления

Садыков Ильдар Фанисович

Юрист из города Казань, стаж 5 лет

4.9 40164 отзывa

Здравствуйте, Алексей! Давайте по порядку.

1. Точный ответ скорее даст эксперт-медик. Вам стоит предъявить требование страхового возмещения, получить отказ страховщика и сделать экспертизу, после чего подавать в суд исковое заявление в суд в порядке, предусмотренном статьями 131-132 ГПК РФ, т.к. если это страховой случай по договору личного страхования (ст.934, 943 ГК РФ), то страховая должна произвести страховое возмещение.

2. Если есть угроза жизни и здоровью, то могут выполнить операцию в рамках ОМС. Но если таковой нет, то в по ОМС операцию выполнять не будут. А если и предусмотрена такая возможность, то скорее всего там большая очередь. Так что в случае с ОМС скорее всего придется платить, а не пытаться от них чего-то добиться в плане выполнения бесплатной операции. Возможно по квоте делают, но не факт, что Вы в эту квоту попадаете.

14.07.2022, 14:08

Спросить юриста