Как исправить в паспорте имя Валерек (мерзавцы тупые записали так мое имя в далеком 1956 г.) - на Валерий?

Приложение N 1

к Приказу Министерства юстиции

Российской Федерации

от 1 октября 2018 г. N 201

Форма N 20

Заявление принято "__" _________ 20__ г.,

рег. N _______________________________

____________________________________

(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) ___________________________________

(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)

___________________________________

Запись акта о перемени имени

N __________________________________

от "__" _____________ 20__ г. ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон))

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на ________________________________________________________________

собственно имя на _________________________________________________________

отчество на _______________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения "__" _________ 20__ г.

Место рождения

Реквизиты записи акта о рождении запись акта N ________________________________________

от "__" __________ ____ г., _____________________________

____________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

(наименование)

серия ____ N _______, _________________________

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________, _______________

(дата выдачи)

Семейное положение (отметить знаком V):

в браке не состоял (а) состою в браке разведен (а) вдовец (вдова)

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать

реквизиты документа):

запись акта о заключении брака

запись акта о расторжении брака

запись акта о смерти супруга (супруги)

N ___________________________________________ от "__" ____________ ____ г.,

___________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

__________________________________________________________________________,

иной документ от "__" __________ ____ г., ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа)

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:

1. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________

(дата рождения)

от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

государственная регистрация)

___________________________________________________________________________

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _____________________

___________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

"__" __________ 20__ г. __________________

(подпись)