Не знаю как заполнить бланк.

В отдел ЗАГСа _____________________

от ________________________________

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу ________

___________________________________

документ, удостоверяющий личность

___________________________________

серия ___________ No. _____________

выдан _____________________________

"__"___________ ____ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать повторное свидетельство о рождении _________________

______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Дата рождения "__"_____________ ____ г.

Место рождения __________________________________________________

Родители: отец __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

мать __________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Место государственной регистрации _______________________________

(наименование органа ЗАГСа)

______________________________________________________________________

Дата государственной регистрации "__"______ ____ г., а/з No. ____

Документ необходим ______________________________________________

"__"_________ ____ г. __________________

(подпись)