Как правильно заполнить производственную характеристику для МСЭ при травме ноги у продавца-индивидуального предпринимателя

Уважаемая Ирина Анатольевна.

Заполняете графы характеристики.

Вот образец:

ПРОИЗВОДСТВЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

(для предоставления в ВКК, ВТЭК и МСЭК)

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Наименование предприятия _________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

3. Адрес предприятия ________________________________________________

4. Работает _________________________________________________________

(цех, отдел, мастерская, ферма, бригада, на дому и т.д.)

5. В качестве ________________________________________________________

(занимаемая должность, специальность, разряд и т.д.)

6. Справляется или не справляется с работой_____________________________

норму выполняет на 100%

7. Заработная плата за последние 12 месяцев (за каждый месяц в отдельности)

_____________________________________________________________________

при среднемесячной зарплате___________________________________________

8. Условия труда:

а) характер работы _________________________________________________

продолжительность, режим, сменность, разъезды, командировки,

_________________________________________________________________

дополнительные нагрузки, облегченные условия, материальная ответственность,

_________________________________________________________________

работа у движущихся механизмов, работа на высоте и т.д.

б) нагрузки _______________________________________________________

труд физический (тяжелый, умеренный, легкий), умственный

в) гигиенические условия ___________________________________________

в помещении, вне помещения; влажность, пыль, холод,

_________________________________________________________________

горячий цех; шум, сотрясение; воздействие токсических веществ и т.д.

9. Могут ли быть предоставлены облегченные условия труда. Имеется ли возможность перевода на другую работу, на какую именно_______________

_____________________________________________________________________

10. Число дней, пропущенных за последние 12 месяцев по болезни __________. Количество больничных листков с указанием продолжительности каждого в отдельности и название болезни (при выдаче больничного листка для продления санаторного лечения, об этом указывается особо).

1. с _____________ по ___________ диагноз

2. с _____________ по ___________ диагноз

3. с _____________ по ___________ диагноз

4. с _____________ по ___________ диагноз

5. с _____________ по ___________ диагноз

При несправляемости с работой краткое заключение о причинах

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Прочие замечания:_____________________________________________________

Дата выдачи « » 20 г.

Руководитель предприятия: ________________________

Зам. директора по охране труда: ________________________

Председатель профкома: ________________________

Главный бухгалтер: ________________________

Примечание: при наличии на предприятии медсанчасти или здравпункта в

заполнении характеристики принимает участие врач.