Мне нужно из Первоуральска.

Добрый день! Конкретного образца не существует. Пишите в свободной форме с изложением и пояснением обстоятельств по делу. От кого, ваши контакты, кому (ФИО или название организации, должности), что, где, когда, что просите.... Дата, подпись.