Помогите написать заявление в администрацию на переход с центрального отопления на автономное электрическое отопление,

Добрый день! Конкретного образца не существует. Пишется в свободной форме с изложением и пояснением обстоятельств по делу. От кого, ваши адрес и телефон, кому (ФИО или название организации, должности), что, где, когда, что просите.... Дата, подпись.