Бывший муж избил меня, мою мать, сестру, подругу на глазах у ребенка в моей квартире.

Образец примерно такой

Мировому судье

судебного участка № ____

____________района

(Ф.И.О. мирового судьи)

от (Ф.И.О. заявителя)

____________________

(адрес)

виновное лицо:

(Ф.И.О. виновного лица)

___________________

(адрес)

Заявление

о возбуждении уголовного дела частного обвинения

"____" _________2012 г. такой-то совершил в отношении меня преступление, предусмотренное ч.1 ст.116 (или ч.1 ст.115 - в зависимости от степени тяжести причиненного вреда - побои или легкий вред здоровью) УК РФ при следующих обстоятельствах:

- (описать подробно, где именно и каким образом виновным было совершено преступление,

- если была причинена травма, в какое медучреждение обращался потерпевший,

- указать свидетелей произошедшего, если такие были и т.д.).

На основании изложенного, руководствуясь ст. 20 ч. 2, ст. 318 УПК РФ,

ПРОШУ:

1. Возбудить в отношении _____________________________________ уголовное дело по ст. ст. ________________УК РФ.

2. Принять уголовное дело к своему производству.

3. Вызвать в суд свидетелей произошедшего: (Ф.И.О., их адреса)

4. Истребовать из ______________(наименование медучреждения) документы по моему обращению в данное медучреждение с травмой.

Подпись ___________________________ дата ________________________