Как составить заявление на оплату проезда к месту отдыха и обратно по северным льготам согласно действующему законодательству?

Здравствуйте! Заявление пишется в установленной форме. Компенсация предоставляется пенсионерам, проживающим в районах Крайнего Севера и местностей, приравненных к ним, в виде:

- предоставления проездных документов, обеспечивающих проезд пенсионера к месту отдыха и обратно;

- возмещения фактически произведенных пенсионером расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха и обратно в установленных пределах.

(Постановление Правительства РФ от 11.12.2014 N 1349 "О внесении изменений в Правила компенсации расходов на оплату стоимости проезда пенсионерам, являющимся получателями трудовых пенсий по старости и по инвалидности и проживающим в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, к месту отдыха на территории Российской Федерации и обратно").

Приложение N 2

к разъяснению о применении Правил

компенсации расходов на оплату

стоимости проезда пенсионерам,

являющимся получателями трудовых

пенсий по старости и по инвалидности

и проживающим в районах

Крайнего Севера и приравненных

к ним местностях, к месту отдыха

на территории Российской Федерации

и обратно, утвержденных постановлением

Правительства Российской Федерации

от 1 апреля 2005 г. N 176,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения и социального

развития Российской Федерации

от 11 августа 2008 г. N 408н

(в ред. Приказа Минздравсоцразвития России

от 03.05.2012 N 468н)

ЗАЯВЛЕНИЕ О КОМПЕНСАЦИИ В ВИДЕ

ВОЗМЕЩЕНИЯ ФАКТИЧЕСКИ ПРОИЗВЕДЕННЫХ РАСХОДОВ НА ОПЛАТУ

СТОИМОСТИ ПРОЕЗДА К МЕСТУ ОТДЫХА И ОБРАТНО

В соответствии с Законом Российской Федерации от 19 февраля 1993 г. N

4520-1 "О государственных гарантиях и компенсациях для лиц, работающих и

проживающих в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях"

прошу предоставить мне компенсацию в виде возмещения фактически

произведенных расходов на оплату стоимости проезда к месту отдыха на

территории Российской Федерации и обратно в сумме ___________ руб. __ коп.

Место отдыха

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

поселка, иного населенного пункта)

Маршрут следования к месту отдыха и обратно _______________________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

----T------------------------------------------------T--------------------¬

¦ N ¦ Проездные документы, документы ¦ Стоимость проезда ¦

¦п/п¦ о стоимости проезда (при необходимости) ¦ (руб. коп.) ¦

+---+------------------------------------------------+--------------------+

¦1. ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+--------------------+

¦2. ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+--------------------+

¦3. ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+--------------------+

¦4. ¦ ¦ ¦

+---+------------------------------------------------+--------------------+

¦5. ¦ ¦ ¦

L---+------------------------------------------------+---------------------

Настоящим подтверждаю, что на дату подачи заявления не работаю по

трудовому договору или по договору гражданско-правового характера,

предметом которого являются выполнение работ и оказание услуг, не

осуществляю иную деятельность, в период которой лицо подлежит обязательному

пенсионному страхованию в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря

2001 г. N 167-ФЗ "Об обязательном пенсионном страховании в Российской

Федерации". Об ответственности за недостоверность вышеуказанных сведений

предупрежден (предупреждена).

"__" ____________ 20__ г. ______________________ __________________________

(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

------------------------------------------------------T-------------------¬

¦ Данные о заявителе соответствуют документу, ¦Подпись работника ¦

¦ удостоверяющему личность ¦территориального ¦

¦ ¦органа Пенсионного ¦

¦ ¦фонда Российской ¦

¦ ¦Федерации _________¦

+----------------------T------------------------------+-------------------+

¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления и ¦Расшифровка ¦

¦заявления ____________¦ документов ¦подписи ___________¦

¦ ¦ ____________________________ ¦ ¦

¦ ¦ (число, месяц, год) ¦ ¦

L----------------------+------------------------------+--------------------

---------------------------------------------------------------------------

Расписка-уведомление

Приняты заявление и документы от гр. ______________________________________

-----------------------T------------------------------T-------------------¬

¦Регистрационный номер ¦ Дата приема заявления и ¦Подпись работника ¦

¦заявления ____________¦ документов ¦территориального ¦

¦ ¦ ____________________________ ¦органа Пенсионного ¦

¦ ¦ (число, месяц, год) ¦фонда Российской ¦

¦ ¦ ¦Федерации _________¦

¦ ¦ +-------------------+

¦ ¦ ¦Расшифровка ¦

¦ ¦ ¦подписи ___________¦

L----------------------+------------------------------+--------------------