Кто обязан заполнять медицинский процедурный лист - администратор или медсестра?

Оформление процедурного листа входит в компетенцию медицинской сестры согласно профессиональному стандарту медработника. Однако первичную регистрацию персональных данных пациента обязан вносить регистратор или администратор при поступлении. Какой тип медицинской организации оказывает помощь - стационар или амбулатория?

Что у вас за шарага?

Общие правила по распределению обязанностей

В медорганизации обязанности персонала определяются:

- внутренними локальными актами (Порядки/СОП по ведению медицинской документации);

- должностными инструкциями администратора и медицинской сестры;

- утвержденными формами медицинских документов и порядком их заполнения.

Процедурный лист (как часть первичной/текущей медицинской документации) обычно относится к документации, связанной с назначениями и выполняемыми процедурами, поэтому ключевое заполнение, касающееся проведенных вмешательств и идентификации пациента в контексте оказания помощи, чаще возлагают на медработника (медсестру).

Процедурный лист — это внутренний медицинский документ, и обязанность по его заполнению законом прямо не распределена между администратором и медсестрой. Однако по смыслу организации медицинской помощи заполнение медицинской документации, отражающей состояние пациента и проведённые вмешательства, — это функция медицинского работника, то есть медсестры. Администратор выполняет регистрационные функции, но именно медсестра несёт ответственность за полноту и достоверность сведений, внесённых в медицинские документы, включая идентификацию пациента (Ф.И.О., дата рождения, номер истории болезни).

Если администратор сознательно не заполняет графу с инициалами, ссылаясь на внутренний документ, которого вы не видели, — это перекладывание ответственности. Начмед, который это одобряет, не создаёт законного основания для такого распределения обязанностей. Внутренние инструкции не могут противоречить требованиям к ведению медицинской документации, утверждённым приказом Минздрава России от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности». Согласно пункту 4 Порядка организации медицинской помощи, утверждённого этим приказом, медицинская организация обеспечивает ведение медицинской документации в установленном порядке. При этом обязанности конкретного работника определяются его должностной инструкцией, которая разрабатывается на основе квалификационных характеристик, утверждённых приказом Минздрава России от 23.07.2010 № 541н. В разделе «Должности среднего медицинского персонала» указано, что медицинская сестра обязана вести учёт и оформлять документацию в пределах своей компетенции. Администратор же относится к административно-хозяйственному персоналу, и его функции ограничиваются регистрацией пациентов — его квалификационная характеристика не предусматривает ведение медицинской документации.

Персональные данные пациента вносятся в историю болезни при её заведении, но если администратор уже завёл карту и заселил пациента, он обязан передать медсестре полные данные, а не оставлять пустые поля. Требование администраторов заполнять их часть работы незаконно: медсестра не должна выполнять функции регистратора, а администратор не вправе игнорировать свои обязанности по первичному оформлению.

Что делать: во-первых, письменно запросите у начмеда или главврача тот самый «документ», на который ссылаются администраторы, — если его нет, это будет подтверждением их неправоты. Во-вторых, зафиксируйте факт неполного заполнения листа актом или служебной запиской на имя руководителя организации, чтобы снять с себя ответственность за возможные ошибки, которые возникнут из-за отсутствия идентификации пациента. В-третьих, если конфликт не решается внутри, вы вправе обратиться в Росздравнадзор с жалобой на нарушение порядка ведения медицинской документации — это прямо входит в его полномочия по контролю качества.

Здесь я отвечаю по короткому описанию, а в вашей ситуации многое решают должностные инструкции и внутренние приказы. Если нужен разбор с учётом ваших локальных документов и готовый текст жалобы — это можно сделать на yatriumf.ru.

Понимаю вашу ситуацию: часть заполнения/внесения данных пациента (ФИО, дата рождения, № истории болезни и т.п.) распределяют между администратором и медсестрой, а фактически администраторы перекладывают ответственность на медсестру, особенно по графе с персональными данными.

1) Общие правила по распределению обязанностей

В медорганизации обязанности персонала определяются:

- внутренними локальными актами (Порядки/СОП по ведению медицинской документации);

- должностными инструкциями администратора и медицинской сестры;

- утвержденными формами медицинских документов и порядком их заполнения.

Процедурный лист (как часть первичной/текущей медицинской документации) обычно относится к документации, связанной с назначениями и выполняемыми процедурами, поэтому ключевое заполнение, касающееся проведенных вмешательств и идентификации пациента в контексте оказания помощи, чаще возлагают на медработника (медсестру).

2) Кто делает первичную регистрацию и вносит персональные данные

Первичная регистрация пациента (создание/оформление истории болезни, внесение ФИО, даты рождения, № истории и т.д. в информационной системе/реестре) логически и организационно обычно выполняется администратором регистратуры/ресепшн. Это не исключает того, что идентификационные данные затем должны быть корректно отражены во всех медицинских документах, где пациент фигурирует.

3) Если администраторы не заполняют графы ФИО/инициалы, ссылаясь на документ

Ссылки «так должен делать медработник» и решения «раз есть приказ — значит он за это отвечает» недостаточны сами по себе. Правомерность перекладывания проверяется по двум вещам:

- что именно предусмотрено локальным порядком заполнения именно процедурного листа (кто и какие графы заполняет);

- обеспечивает ли медсестра корректную идентификацию пациента и заполнение обязательных реквизитов по своей части.

Если в процедуральном листе инициалы/ФИО и иные идентификаторы пациента являются обязательными реквизитами формы, то риск ошибок из-за неполного внесения данных возрастает, а значит медсестра не может «просто не заполнять» при отсутствии данных — ей нужно обеспечить корректность документа согласно порядку ведения меддокументации.