Подскажите есть ли у этой справки установленная форма?

СПРАВКА

Выдана ______________________________________________ в том, что

(фамилия, имя, отчество)

его (ее) заработок, учитываемый при исчислении пенсии, составил:

I. Сумма заработка, кроме премий, доплат и вознаграждений, выплаченных

за период свыше месяца

------------------------------------------------------------------------------

Месяцы ¦20__ г.¦Коэф. ¦Сумма ¦20__ г.¦Коэф. ¦Сумма ¦20__ г.¦Коэф. ¦Сумма ¦

¦ ¦коррек.¦зараб. ¦ ¦коррек.¦зараб. ¦ ¦коррек.¦зараб. ¦

¦ ¦зара- ¦с учет.¦ ¦зара- ¦с учет.¦ ¦зара- ¦с учет.¦

¦ ¦ботка ¦коррек.¦ ¦ботка ¦коррек.¦ ¦ботка ¦коррек.¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Январь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Февраль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Март ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Апрель ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Май ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Июнь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Июль ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Август ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Сентябрь¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Октябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Ноябрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Декабрь ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

--------+------+-------+-------+------+-------+-------+------+-------+-------+

Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

------------------------------------------------------------------------------

Примечание: Месяцы ______________________ замене другими месяцами не подлежат

(указать)

Основание выдачи справки: _______________________________________

(лицевые счета, платежные ведомости и т.д.)

Руководитель предприятия

(учреждения, организации) ____________________

М.П. Главный (старший) бухгалтер ____________________