Отказ в выплате по ФЗ-125, несмотря на признание случая страховым по Указу Президента. Требуют отдельного судебного решения.

Здравствуйте!

Ситуация, с которой вы столкнулись, к сожалению, не единична и действительно вызывает непонимание и справедливое возмущение. Давайте разберемся по порядку, почему так происходит и что делать.

Как понимать эту ситуацию?

Ваш вопрос "Если по Указу страховой, а по 125 нужны другие доказательства?" – абсолютно верный. Корень проблемы лежит в различии правовых режимов и бремени доказывания.

Разные законы и разные основания для выплат:

Указ Президента № 313 – это специальная мера поддержки медработников в период пандемии. Выплата по нему носит, по сути, государственно-социальный характер. Для ее получения нужно доказать, что смерть наступила в результате заражения COVID-19 при исполнении профессиональных обязанностей. Суд, вынося решение по Указу №313, установил именно эти факты.

Федеральный закон № 125-ФЗ – это закон об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. Он регулирует постоянную систему страхования. Здесь свой, более строгий и формализованный порядок признания случая страховым.

Разная процедура установления факта:

По Указу № 313 факт того, что смерть связана с COVID-19, устанавливается в том числе через суд (как это и было в вашем случае), поскольку упрощенного административного порядка часто не хватало.

По закону № 125-ФЗ первоначально факт несчастного случая или профессионального заболевания должен быть установлен административным путем – работодателем и Фондом социального страхования (ФСС). Для этого проводится расследование, формируется пакет документов. Если ФСС отказывается признавать случай страховым, тогда уже нужно обращаться в суд.

Почему ФСС требует отдельного судебного решения?

Фонд социального страхования занимает формальную позицию: решение суда, вынесенное в рамках Указа № 313, обязывает их выплатить сумму по этому Указу. Однако для выплаты по закону № 125-ФЗ у них должно быть свое, отдельное основание:

либо акт о несчастном случае на производстве со смертельным исходом (форма Н-1);

либо заключение о наличии профессионального заболевания;

либо судебное решение, которое прямо признает случай страховым именно в рамках закона № 125-ФЗ.

По их логике, суд в рамках дела по Указу № 313 не исследовал все обстоятельства, необходимые для применения Закона № 125-ФЗ (например, все нюансы расследования несчастного случая). Поэтому они "спускают" вас в суд, чтобы суд обязал их именно как страховщика по 125-ФЗ.

Вывод: Требование ФСС, хоть и кажется абсурдным с точки зрения здравого смысла (факт-то один и тот же), с формально-юридической точки зрения имеет под собой почву. Они перестраховываются и требуют отдельного судебного акта, который бы напрямую обязывал их произвести выплату по конкретной статье Закона № 125-ФЗ.

Что делать? Пошаговый план действий

К сожалению, в данной ситуации путь один – обжаловать отказ ФСС в суде. Альтернативы нет.

Шаг 1: Подготовка искового заявления

Вам нужно обратиться в районный суд по месту нахождения отделения ФСС, которое вынесло отказ. Иск подается к Фонду социального страхования (ФСС).

Что нужно требовать в иске:

Признать незаконным отказ ФСС в назначении страховой выплаты по закону № 125-ФЗ.

Обязать ФСС назначить и выплатить вам страховое обеспечение в связи со смертью застрахованного (единовременную и ежемесячную страховые выплаты).

Взыскать с ФСС моральный вред и судебные расходы (например, на услуги юриста).

Шаг 2: Формирование доказательственной базы (Ключевой момент!)

Ваша главная задача – доказать суду, что факты, установленные предыдущим судебным решением по Указу № 313, являются достаточными и для признания случая страховым по № 125-ФЗ.

В обоснование иска приложите:

Решение суда по Указу № 313 (и исполнительный лист) – это ВАШ ГЛАВНЫЙ ДОКАЗАТЕЛЬСТВЕННЫЙ ДОКУМЕНТ. В мотивировочной части этого решения суд уже установил, что смерть наступила вследствие заражения коронавирусной инфекцией при исполнении вашим мужем профессиональных обязанностей врача.

Письменный отказ ФСС в выплате по № 125-ФЗ.

Копию свидетельства о смерти (с указанием причины смерти, если COVID-19 вписан).

Копию свидетельства о браке (для подтверждения вашего права на выплату).

Документы, подтверждающие трудовую деятельность мужа в медицинском учреждении в период пандемии (копия трудовой книжки, справка с места работы).

Любые медицинские документы, подтверждающие связь заболевания с профессиональной деятельностью.

Шаг 3: Участие в суде

В суде вам нужно будет настаивать на том, что:

Суд уже установил ключевой юридический факт: смерть наступила при исполнении трудовых обязанностей.

Требовать от вас проведения отдельного расследования и представления новых доказательств – необоснованно и нарушает ваши права.

COVID-19 для медработника, работающего с больными, является производственным фактором, а заражение – несчастным случаем на производстве по смыслу Закона № 125-ФЗ.

Суды, как правило, в таких ситуациях встают на сторону граждан, особенно когда уже есть вступившее в силу решение по существу вопроса.

Краткий итог:

Да, ФСС требует отдельного судебного решения по формальным причинам.

Нет, вам не нужно собирать принципиально другие доказательства. Ваше предыдущее решение суда – это мощное доказательство.

Ваши действия: обжаловать отказ ФСС в суде, приложив к иску то самое решение по Указу № 313.

Это неприятная и эмоционально тяжелая бюрократическая волокита, но она преодолима. Шансы на успех в суде очень высоки. Рекомендую обратиться за помощью к юристу, специализирующемуся на спорах с ФСС, для составления грамотного искового заявления.