Можно ли в иске заявить расходы на платное лечение в клинике, если по ОМС их не дождешься?

Здравствуйте.

Да, в иске можно заявить расходы на платное лечение, если медицинская помощь по ОМС не была оказана своевременно или в полном объеме. Судебная практика показывает, что суды могут удовлетворить такие требования при наличии определенных условий.

Основания для взыскания расходов:

1) Медицинская помощь по ОМС не была оказана в необходимые сроки (ст. 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

2) Медицинская организация не применяла необходимые способы (методы) лечения или обследования (Постановление Конституционного Суда РФ от 31.01.2025 № 4-П).

3) Ожидание лечения могло бы значительно осложнить процесс выздоровления пациента (Определения Верховного Суда РФ от 10 сентября 2009 года № 5-В09-106 и от 27 ноября 2018 года № 5-КГПР18-232).

Здравствуйте!

В рассматриваемом случае в силу ст. 1085 ГК, детализирующие правила определения заработка (дохода), утраченного в результате повреждения здоровья, а также позволяющие увеличить присужденную сумму на основании закона или договора.

Статьей 15 ГК РФ предусмотрено, что лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем объеме.

Как разъяснено в подп. «б» п. 27 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда.

С учётом того что по ОМС их дождаться сложнее возможно в иске заявить расходы на платное лечение в клинике и решать в судебном порядке (ст.131-132 ГПК РФ).

Всего доброго Вам!

Здравствуйте!

Да, можно заявить. Верховный Суд РФ в таких спорах часто встает на сторону истцов.

Только суды не удовлетворяют такие требования автоматически. Придется доказать, что Вы были вынуждены обратиться в платную клинику.

Согласно статье 15 ГК РФ, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков.

Согласно статье 1085 ГК РФ, при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежат дополнительно понесенные расходы.

Эти расходы возмещаются, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Поэтому суды (низшие) часто отказывают истцам, мотивируя, что есть полис ОМС, значит, имели право на бесплатное лечение, а платная клиника это личное желание.

Верховный Суд РФ не согласен с таким формальным подходом судов низших инстанций и разъяснил, как нужно применять закон. Например - Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 (п. 27): «Если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов».

Недавние прецеденты ВС РФ (например, Определения ВС РФ № 18-КГ19-75, № 4-КГ22-3-К1 и др.). ВС указывал, что само по себе наличие у истца полиса ОМС не является основанием для отказа в возмещении расходов на платное лечение. Если бесплатная помощь по ОМС предполагала длительное ожидание (очередь на квоту, ожидание МРТ или операции несколько месяцев), а медицинские показания требовали срочного вмешательства для сохранения здоровья, то истец имеет полное право лечиться платно за счет причинителя вреда.

Чтобы суд удовлетворил иск, нужно доказать, что лечение было вам необходимо по медицинским показаниям; что получить помощь по ОМС вовремя было невозможно; доказать факт расходов.

В России действует Постановление Правительства РФ о Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. В ней прописаны предельные сроки ожидания.

В исковом заявлении нужно сослаться на ст. 15 и ст. 1085 ГК РФ, на постановление ПВС.

Здравствуйте.

Да, в иске можно заявить расходы на платное лечение в клинике, если медицинская помощь не была предоставлена в рамках ОМС своевременно. Практика взыскания таких расходов развивается, но требует соблюдения ряда условий.

Основные правовые основания

Статья 41 Конституции РФ гарантирует право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан»:

Статья 11 устанавливает обязанность медицинских организаций оказывать помощь в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи (ОМС).

Статья 81 регулирует порядок возмещения расходов на оказание медицинской помощи в случае нарушения сроков ее предоставления.

Гражданский кодекс РФ:

Статья 1064 — общие основания ответственности за причинение вреда.

Статья 15 — принцип полного возмещения убытков (включая реальный ущерб и расходы, необходимые для восстановления нарушенного права).

Что необходимо доказать в суде:

Факт нарушения права на медицинскую помощь по ОМС: необходимо доказать, что медицинская организация или страховая компания не обеспечили своевременное оказание необходимой помощи. Это может быть:

Отказ в предоставлении услуги.

Необоснованное длительное ожидание (например, очередь на операцию или обследование).

Отсутствие необходимых лекарств или оборудования в рамках ОМС.

Невозможность получить специализированную помощь в установленные законом сроки.

Необходимость и неизбежность обращения к платной услуге: нужно показать, что платное лечение было единственным способом получить необходимую помощь для сохранения жизни и здоровья, предотвращения развития заболевания и т.д. Суд должен убедиться, что это была не ваша добровольная прихоть, а вынужденная мера.

Разумность и обоснованность расходов: нужно подтвердить, что вы обратились в организацию, оказывающую аналогичную медицинскую помощь, и затраты соответствуют рыночным ценам. Иметь договор, чеки, платежные документы.

Как это работает на практике:

Пример 1: Если вам требуется операция, а в государственной клинике очередь на нее составляет 6 месяцев при угрожающем состоянии здоровья, и вы проводите эту операцию платно в другой клинике, вы можете требовать возмещения расходов от государственного учреждения или страховой компании.

Пример 2: Если в рамках ОМС вам не предоставляют жизненно необходимый препарат или лечение, а вы покупаете его самостоятельно или получаете платно, можно ставить вопрос о возмещении.

С уважением Светлана Б

Здравствуйте, Александр!

Заявить расходы на платное лечение в иске можно. Отказ в возмещении только потому, что помощь могла быть получена по ОМС, с 2025 года неправомерен.

Разъяснение дал Конституционный Суд РФ в Постановлении № 4-П от 31.01.2025. Он указал, что пункт 1 статьи 1085 ГК РФ не дает оснований для отказа в возмещении разумных и обоснованных расходов на лечение, которое соответствовало клиническим рекомендациям, даже если у потерпевшего была возможность получить помощь бесплатно по ОМС, но иное лечение могло повлечь для здоровья неблагоприятные последствия.

Ранее суды часто отказывали в таких исках, что вынуждало пациентов пользоваться только услугами, доступными по ОМС. Теперь же суды должны проверять обоснованность и разумность расходов, а не только наличие бесплатной альтернативы.

Пункт 1 статьи 1085 ГК РФ устанавливает, что при повреждении здоровья возмещению подлежат, помимо утраченного заработка, дополнительно понесенные расходы на лечение, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

Однако, согласно разъяснению Конституционного Суда, право на возмещение не должно автоматически исключаться только потому, что помощь могла быть получена бесплатно.

Необходимо доказать следующие обстоятельства:

1. Расходы разумны и обоснованны. Платные услуги должны быть соразмерны характеру и тяжести повреждения здоровья. Суд может оценить их размер исходя из обычной стоимости аналогичного лечения в вашей местности.

2. Лечение соответствовало клиническим рекомендациям. Выбранный вами метод лечения не должен противоречить стандартам медицинской помощи и должен быть рекомендован врачом.

3. Бесплатное лечение могло повлечь неблагоприятные последствия. Например, длительное ожидание операции по ОМС могло привести к ухудшению состояния, а платная альтернатива позволила избежать этого. Критерии нуждаемости индивидуальны и зависят от возраста, состояния здоровья и других особенностей пациента.

4. Расходы документально подтверждены. Необходимо представить договор с клиникой, чеки и, самое главное, медицинские документы (заключения врачей, выписки), обосновывающие необходимость именно этого лечения.

Несмотря на разъяснение Конституционного суда, судебная практика продолжает оставаться противоречивой и необходимо изучение ваших документов.

Да, в иске можно заявить расходы на платное лечение в клинике, даже если по ОМС эта услуга теоретически доступна, но её получение невозможно или затруднено по объективным причинам.

Статья 1085 ГК РФ предусматривает возмещение дополнительных расходов, вызванных повреждением здоровья, включая лечение, если гражданин нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение

Постановление КС РФ от 31.01.2025 №4-П разъяснило, что гражданин при причинении вреда здоровью вправе получить медицинские услуги, не предусмотренные программой ОМС, если они более эффективны при лечении причинённого вреда или если ожидание бесплатного лечения является длительным.

Выбор более эффективного или подходящего лечения, исходя из клинических рекомендаций, не препятствует возмещению расходов на такое лечение с причинителя вреда.

Александр, здравствуйте!

Да, в некоторых случаях можно заявить в иске расходы на платное лечение в клинике, даже если по ОМС эти услуги теоретически доступны. Это возможно, если бесплатное лечение по ОМС было недоступно качественно или своевременно, а платное лечение соответствовало клиническим рекомендациям и было необходимо для сохранения здоровья.

Согласно п. 1 ст. 1085 ГК РФ, при причинении гражданину увечья или повреждения здоровья возмещению подлежат дополнительные расходы, вызванные таким повреждением, в том числе расходы на лечение, если гражданин нуждается в этих видах помощи и не имеет права на их бесплатное получение.

♦︎ Как разъяснил Верховный Суд РФ в подп. «б» п. 27 постановления Пленума от 26 января 2010 года №1, если потерпевший, нуждающийся в лечении и имеющий право на его бесплатное получение, фактически был лишён возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования о взыскании с ответчика фактически понесённых им расходов.

♦︎ Конституционный Суд РФ в постановлении от 31 января 2025 года №4-П уточнил, что гражданин при необходимости получения медицинской помощи в результате противоправных действий других лиц (при причинении вреда его здоровью) вправе получить медицинские услуги, не предусмотренные программой ОМС, если такие услуги более эффективны при лечении причинённого вреда. Также возмещение возможно, если ожидание бесплатного лечения за счёт программы ОМС является длительным.

✅ Суд может взыскать расходы на платное лечение, если доказано, что:

- платное лечение соответствовало клиническим рекомендациям;

- бесплатное лечение по ОМС было недоступно качественно или своевременно (например, из-за отсутствия необходимых методов лечения в учреждении, исчерпания квот, длительного ожидания, что могло существенно ухудшить прогноз - состояния здоровья или непропорционально увеличить время восстановления);

выбранный способ лечения был необходим для минимизации последствий травмы или заболевания, компенсации утраченного качества жизни;

- расходы были фактически понесены и документально подтверждены.

Судебная практика

Суды иногда взыскивали понесённые потерпевшим расходы на лечение, когда медучреждение не могло оказать спорную медпомощь в рамках ОМС в связи с неприменением необходимых способов лечения или обследования, либо в связи с невозможностью сделать это в необходимые сроки ввиду отсутствия материалов, исчерпания квот или по иным причинам организационно-технического характера.

✔️ Например, в деле, рассмотренном Конституционным Судом РФ, пациент после перелома нижней челюсти получил платную операцию (металлоостеосинтез титановыми пластинами). Апелляция и кассация отказали в возмещении расходов, считая, что помощь могла быть оказана по ОМС без применения титановых пластин.

КС РФ указал, что если платное лечение было необходимо и соответствовало клиническим рекомендациям, а ожидание бесплатного лечения могло повлечь негативные последствия для здоровья, то расходы подлежат возмещению.

Для удовлетворения иска необходимо представить:

- документы, подтверждающие необходимость лечения (направление врача,

- выписка из медицинской карты, заключение специалиста);

- официальный отказ в предоставлении услуг по ОМС (если такой имеется);

договор с частной клиникой и документы, подтверждающие оплату (кассовые чеки, платёжные поручения);

- доказательства того, что ожидание бесплатного лечения могло ухудшить состояние здоровья или значительно увеличить срок восстановления.

Важно учитывать, что суд будет оценивать разумность и обоснованность расходов с учётом всех обстоятельств дела.