Как составить заявление о прекращении уголовного дела по частному обвинению по статье 116 УК РФ

В соответствии со ст. 20 УПК РФ, 2. Уголовные дела о преступлениях, предусмотренных статьями 115 частью первой, 116 частью первой, 128.1 частью первой Уголовного кодекса Российской Федерации, считаются уголовными делами частного обвинения, возбуждаются не иначе как по заявлению потерпевшего, его законного представителя, за исключением случаев, предусмотренных частью четвертой настоящей статьи, и подлежат прекращению в связи с примирением потерпевшего с обвиняемым. Примирение допускается до удаления суда в совещательную комнату для постановления приговора.

Поэтому Вам необходимо написать примерно следующее:

Заявление

о примирении по уголовному делу частного обвинения

В Вашем производстве находится уголовное дело N _______ по заявлению

__________________________________________________________________________.

(ФИО потерпевшего)

На основании ч. 5 ст. 319 УПК РФ заявляю о своем примирении с

___________________________ и прошу прекратить производство по данному

(обвиняемым, потерпевшим)

уголовному делу.

Заявитель (представитель) _____________________/_______________/

(подпись) (ФИО)

"____"___________ _____ г.

Формы обязательной нет, поэтому я бы посоветовал поговорить со следоваетелем, вполне возможно что в конкретном следственном органе есть какие то разработанные формы