Кто несет ответственность за взрыв водогрейного котла на работе - анализ виновных и причин

Случилась неприятность на работе, разорвало водогрейный котел. Кочегаров в штате нет, есть сторож, неформально поддерживающий огонь в котле, есть слесарь сантехник, который без приказа, не ознакомленный с инструкцией (её ему вручили после ЧП), который следил в свободное, но в рабочее время за котлом. Никаких инструктажей не было, ни формально, ни устно. "Стажировка" длилась около 15 минут. Понятное дело, не держав в руках инструкцию, выполнять работу строго по инструкции сантехник не мог, возможно были совершены им какие-либо ошибки, опыта работы с водогрейными котлами сантехник не имеет никакого. Слава Богу, жертв и пострадавших нет. И вот, внимание вопрос: Кто виноват и в какой мере в случившемся? 1. Начальник цеха, который назначал устно рабочих обслуживать котел. 2. Лицо, ответственное за ознакомление персонала с оборудованием и с имеющейся информацией, которое предоставило инструкцию уже после ЧП. В инструкции в первых же пунктах указано, что допускаются лица хорошо изучившие инструкцию. 3. Сантехник, который в силу отсутствия теоретических знаний и практических навыков (о чем всем было известно) своими действиями, или бездействиями допустил взрыв котла. 4. Сторож, который подбрасывал дрова. Жду ответа, мнений по этому поводу.