Составление доверенности в нотариальной конторе при предоставлении готового образца формы на листе формата А4

Такую доверенность (только со всеми данными) нотариус мне заверит, если я принесу её готовую на А 4?

ДОВЕРЕННОСТЬ г. Ростов-на-Дону двадцать шестого июня две тысячи четырнадцатого года

Я, гражданка Иванова Юлия Владимировна, __.__. года рождения, паспорт серии № , выдан __.__. г. , зарегистрированная по адресу: г. Ростов-на-Дону, пер. , д._, настоящей доверенностью уполномочиваю гражданку Петрову Марию Ивановну, __.__. года рождения, паспорт серии № , выдан __.__. г. , зарегистрированную по адресу: г. Ростов-на-Дону, пер. , д._, быть моим представителям во всех судебных учреждениях, со всеми правами, предоставленными законом истцу, ответчику, третьему лицу, в том числе с правом: подписания иска, предъявления иска в суд, предъявления встречного иска, признания иска, полного либо частичного отказа от исковых требований, изменение размера исковых требований, изменения предмета или основания иска, заключения мирового соглашения, подписания апелляционной либо кассационной жалобы, подачи апелляционной либо кассационной жалобы в суд, получения на руки исполнительного листа, получения на руки решения, определения либо постановления суда любой инстанции, обжалования решения суда.

Для выполнения настоящего поручения уполномочиваю гражданку Петрову Марию Ивановну подавать от моего имени заявления и другие документы, собирать необходимые справки и документы, расписываться за меня и совершать другие действия, связанные с выполнением данного поручения.

Настоящая доверенность действительна до 26 июня 2016 года (двадцать шестого июня две тысячи шестнадцатого года).

Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы третьим лицам.

(живая подпись) Ю. В. Иванова.